Príspevok u nezmluvného poskytovateľa

Kritéria, podmienky a spôsob poskytnutia príspevku na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.

Publikované: 23. 02. 2012

Kritéria poskytnutia príspevku na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.

DÔVERA zdravotná poisťovňa, a.s. (ďalej len „zdravotná poisťovňa“) poskytuje poistencovi v súlade s platnou legislatívou1 a na základe žiadosti poistenca príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (vrátane predpísaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín). A to vtedy, ak žiadosť spĺňa kritériá zdravotnej poisťovne. Nezmluvným poskytovateľom je ten, s ktorým nemá zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti2.

Podmienky na poskytnutie príspevku na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti poskytovanej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti

Zdravotná poisťovňa poskytne poistencovi príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti ak:

  • poskytnutie tohto príspevku zdravotná poisťovňa vopred písomne odsúhlasila na základe písomnej žiadosti poistenca (kliknutím žiadosť otvoríte)
  • písomná žiadosť bola podaná v lehote nie kratšej ako 30 dní pred predpokladaným poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa
  • poistenec nie je osobou, ktorá má nárok iba na neodkladnú zdravotnú starostlivosť3
  • nie je splnený normatív verejnej minimálnej siete pre daný typ poskytovateľa

Splnenie uvedených kritérií zdravotná poisťovňa posudzuje individuálne pre konkrétneho poskytovateľa, konkrétny prípad a konkrétnu diagnózu.

Spôsob poskytnutia príspevku na zdravotnú starostlivosť poskytnutú nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti:

Zdravotná poisťovňa poskytne poistencovi príspevok na základe predložených originálnych dokladov o úhrade zdravotnej starostlivosti nezmluvnému poskytovateľovi, ktoré poistenec doručí zdravotnej poisťovni konkrétne na daný schválený prípad alebo za celé schválené obdobie.

Výška príspevku je stanovená obvykle vo výške 80% ceny dohodnutej s poskytovateľmi rovnakého charakteru, s ktorými má zdravotná poisťovňa uzavreté zmluvy v príslušnom čase, na príslušnom mieste a za príslušnú zdravotnú starostlivosť.

Upozornenie pre poistencov:

Zdravotná poisťovňa neuhradí náklady na zdravotnú starostlivosť poskytovanú nezmluvným poskytovateľom, ak:

  1. zdravotná poisťovňa zamietla poskytnutie príspevku u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti
  2. poistenec bez písomného požiadania a predchádzajúceho súhlasu zdravotnej poisťovne absolvoval liečbu u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti
  3. poistenec má nárok iba na neodkladnú zdravotnú starostlivosť4

Zdravotná poisťovňa je oprávnená priebežne tieto kritériá upravovať.

Poznámky:

  1. podľa § 42, ods. 1 až 3 zákona č. 577/2004 Z. z rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov a v súlade s § 6 ods. 1, písmeno m) zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov
  2. podľa § 7 zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.  podľa § 9 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení  zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov
  3. podľa § 9 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2008 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov 
  4. podľa § 9 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2008 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov