Kritériá úhrady starostlivosti v zahraničí

A. Zdravotná starostlivosť v EÚ

I. Potrebná (zväčša neodkladná) ambulantná aj ústavná zdravotná starostlivosť

1. Na poskytovanie a preplatenie potrebnej zdravotnej starostlivosti (najčastejšie neodkladnej – akútnej starostlivosti), či už ambulantnej alebo ústavnej, sa nevyžaduje predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne.
2. Poistenec je však povinný vyhľadať poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý je v danom štáte zaradený do systému verejného zdravotného poistenia.
3. Pre ošetrením sa poistenec preukáže Európskym preukazom zdravotného poistenia alebo niektorým z certifikátov podľa predpisov EÚ.
4. Zdravotná poisťovňa uhradí takto poskytnutú zdravotnú starostlivosť prostredníctvom styčného orgánu, ktorým je Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.
5. Poistenec zaplatí len tie náklady, ktoré nie sú v danej krajine kryté z verejného zdravotného poistenia, a teda ich platia aj domáci poistenci. Viac informácií môžete nájsť na tejto stránke.
6. Ak poistenec napriek vyššie uvedenému platil v hotovosti, má právo požiadať zdravotnú poisťovňu o refundáciu (potrebné tlačivo si stiahnite tu).

II. Plánovaná ambulantná zdravotná starostlivosť

1. Na poskytovanie a preplatenie plánovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti je potrebný predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne.
   
2. Poistenec je preto povinný zdravotnú poisťovňu vopred požiadať o schválenie plánovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (potrebné tlačivo nájdete tu).
3. Zdravotná poisťovňa uhradí takto poskytnutú zdravotnú starostlivosť prostredníctvom styčného orgánu, ktorým je Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.
4. Poistenec zaplatí len tie náklady, ktoré nie sú v danej krajine kryté z verejného zdravotného poistenia, a teda ich platia aj domáci poistenci.
5. Ak poistenec napriek vyššie uvedenému platil v hotovosti, má právo požiadať zdravotnú poisťovňu o refundáciu ( tlačivo).

III. Ambulantná zdravotná starostlivosť, za ktorou poistenec úmyselne vycestoval 

1. Na poskytovanie a preplatenie ambulantnej zdravotnej starostlivosti sa nevyžaduje predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne, ak za touto starostlivosťou poistenec úmyselne vycestoval.
2. Poistenec má však v takom prípade (a na rozdiel od bodu II) právo na úhradu nákladov len do výšky úhrady na území Slovenskej republiky, nie v danej krajine. Znamená to, že tento rozdiel v nákladoch znáša poistenec.
3. Zdravotná poisťovňa refunduje náklady poistencovi na základe jeho písomnej žiadosti.

IV. Plánovaná ústavná zdravotná starostlivosť**

1. Na poskytovanie a preplatenie plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti je nevyhnutný predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne.
2. Zdravotná poisťovňa udelí súhlas len vtedy, ak je táto plánovaná ústavná zdravotná starostlivosť uhrádzaná zdravotnými poisťovňami na základe verejného zdravotného poistenia aj v Slovenskej republike.
3. Súčasne s predchádzajúcim bodom musia byť splnené nasledujúce požiadavky:
   
   • ochorenie nie je možné liečiť v Slovenskej republike v primeranej lehote pri zohľadnení súčasného zdravotného stavu poistenca a možného vývoja jeho ochorenia,
   • požadovaná liečba sa v Slovenskej republike nevykonáva,
   • boli vyčerpané všetky možnosti liečby v Slovenskej republike a od liečby v inom členskom štáte EÚ sa očakáva podstatné zlepšenie zdravotného stavu poistenca alebo zabránenie zhoršenia jeho zdravotného stavu alebo
   • poistenec zdravotnej poisťovne s bydliskom v inom členskom štáte EÚ chce pokračovať v liečbe, ktorá sa začala v Slovenskej republike, v mieste svojho bydliska.
4. Poistenec musí zdravotnú poisťovňu vopred požiadať o súhlas (tlačivo nájdete tu). V žiadosti uvedie:
   
   • meno a priezvisko,
   • dátum narodenia a rodné číslo,
   • adresu bydliska,
   • diagnózu,
   • odôvodnenie potreby plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte ošetrujúcim  poskytovateľom zdravotnej starostlivosti,
   • potvrdenie zdravotnej indikácie klinickým pracoviskom*** príslušného špecializačného odboru
   • kalkuláciu predpokladaných nákladov plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte vypracovanú poskytovateľom zdravotnej starostlivosti z iného členského štátu, kde sa má zdravotná starostlivosť poskytnúť,
   • potvrdenie o možnom prijatí poistenca po kladnom rozhodnutí u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte.

Ak poistenec znášal celé náklady na plánovanú ústavnú zdravotnú starostlivosť, na ktorú príslušná zdravotná poisťovňa udelila písomný súhlas, alebo ich časť, má nárok na ich refundáciu. A to na základe písomnej žiadosti, ktorú doručí zdravotnej poisťovni do jedného roka od poskytnutia plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti.

B. Zdravotná starostlivosť v cudzine (krajiny mimo EÚ)

Poistenec má v cudzine nárok na poskytnutie a preplatenie neodkladnej starostlivosti pri náhlom ochorení alebo stave ohrozujúcom život. Maximálna úhrada dosahuje výšku úhrady na území Slovenskej republiky, ak medzinárodná zmluva, ktorou je Slovenská republika viazaná, nestanovuje inak.

Zdravotná poisťovňa môže poistencovi uhradiť náklady na plánovanú ústavnú zdravotnú starostlivosť, ak spĺňa rovnaké kritériá, ako sú uvedené pre schválenie plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti v EÚ. Na rozdiel od EÚ však zdravotná poisťovňa neuhrádza v cudzine plánovanú ambulantnú liečbu. Vychádza pri tom z platného zákona.

C. Zdravotná starostlivosť u zmluvného partnera v EÚ

Poistenec má nárok na poskytnutie a preplatenie zdravotnej starostlivosti, tak neodkladnej ako i plánovanej, ak mu ju poskytol zmluvný partner zdravotnej poisťovne. Partnerom je poskytovateľ zdravotnej starostlivosti v EÚ, s ktorým má zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Preplatenie nákladov sa realizuje za podmienok, v rozsahu a vo výške, aké si dohodli zdravotná poisťovňa a poskytovateľ v spoločnej zmluve.
Informáciu o zmluvách uzatvorených s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti v EÚ, najmä podmienky jej poskytnutia, zdravotná poisťovňa priebežne uverejňuje na svojej internetovej stránke.

Upozornenie:

1. Ku všetkým písomným žiadostiam o refundáciu uvedených vyššie, ktorú poistenec doručuje na adresu zdravotnej poisťovne, je poistenec povinný pripojiť:
   
   • originál dokladu o zaplatení poskytnutej zdravotnej starostlivosti,
   • záznam o ošetrení alebo doklad s rozpisom poskytnutých zdravotných výkonov, príp. predpísaných liekov a ďalšie doklady, ktoré poistenec pri poskytnutí zdravotnej starostlivosti obdržal.
2. Zdravotná poisťovňa vopred neschválenú poskytnutú zdravotnú starostlivosť, v prípadoch, kde sa jej predchádzajúci súhlas vyžaduje, neuhradí.

Informácia o prechodnom období:

Zdravotná poisťovňa si vyhradzuje právo zmeniť alebo doplniť vyššie uvedené informácie na základe všeobecne záväzného predpisu, ktorý má vydať Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky a ktorý má upraviť podrobnosti preplácania zdravotnej starostlivosti v EÚ a v cudzine. Tento predpis nebol ku dňu vydania týchto pravidiel vydaný.

Poznámky:

 * Ustanovenia § 10 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

**Plánovanou ústavnou zdravotnou starostlivosťou sa rozumie nepretržité poskytovanie zdravotnej starostlivosti dlhšie ako 24 hodín.

***Klinickým pracoviskom sa rozumie poskytovateľ zdravotnej starostlivosti s personálnym zabezpečením a materiálnom-technickým vybavením v príslušnom špecializačnom odbore, ktorý poskytuje špecializovanú zdravotnú starostlivosť pri chorobách a patologických stavoch, ktorých diagnostiku a terapiu odborne usmerňuje Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky.