Príspevok u nezmluvného poskytovateľa

Kritéria na poskytnutie príspevku na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.

Aktualizované: 18. 11. 2014

DÔVERA zdravotná poisťovňa, a.s. (ďalej len „zdravotná poisťovňa“) poskytuje poistencovi v súlade s platnou legislatívou1 a na základe žiadosti poistenca príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (vrátane predpísaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín). A to vtedy, ak žiadosť spĺňa kritériá zdravotnej poisťovne. Nezmluvným poskytovateľom je ten, s ktorým nemá zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti2.

Podmienky na poskytnutie príspevku na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti poskytovanej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti

Zdravotná poisťovňa poskytne poistencovi príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti ak:

  • poskytnutie tohto príspevku zdravotná poisťovňa vopred písomne odsúhlasila na základe písomnej žiadosti poistenca (kliknutím žiadosť otvoríte)
  • písomná žiadosť bola podaná v lehote nie kratšej ako 30 dní pred predpokladaným poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa
  • poistenec nie je osobou, ktorá má nárok iba na neodkladnú zdravotnú starostlivosť3

Splnenie uvedených kritérií zdravotná poisťovňa posudzuje individuálne pre konkrétneho poskytovateľa, konkrétny prípad a konkrétnu diagnózu.

Spôsob poskytnutia príspevku na zdravotnú starostlivosť poskytnutú nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti:

Zdravotná poisťovňa poskytne poistencovi príspevok na základe predložených originálnych dokladov o úhrade zdravotnej starostlivosti nezmluvnému poskytovateľovi, ktoré poistenec doručí zdravotnej poisťovni konkrétne na daný schválený prípad alebo za celé schválené obdobie.

Výška príspevku je stanovená obvykle vo výške 80% ceny dohodnutej s poskytovateľmi rovnakého charakteru, s ktorými má zdravotná poisťovňa uzavreté zmluvy v príslušnom čase, na príslušnom mieste a za príslušnú zdravotnú starostlivosť.

Upozornenie pre poistencov:

Zdravotná poisťovňa neuhradí náklady na zdravotnú starostlivosť poskytovanú nezmluvným poskytovateľom, ak:

  1. zdravotná poisťovňa zamietla poskytnutie príspevku u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti
  2. poistenec bez písomného požiadania a predchádzajúceho súhlasu zdravotnej poisťovne absolvoval liečbu u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti
  3. poistenec má nárok iba na neodkladnú zdravotnú starostlivosť4
  4. je splnený normatív verejnej minimálnej siete pre daný typ poskytovateľa

Zdravotná poisťovňa je oprávnená priebežne tieto kritériá upravovať.

V Bratislave, 14.11.2014

Poznámky:

  1. podľa § 42, ods. 1 až 3 zákona č. 577/2004 Z. z rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov a v súlade s § 6 ods. 1, písmeno m) zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov
  2. podľa § 7 zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.  podľa § 9 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení  zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov
  3. podľa § 9 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2008 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov 
  4. podľa § 9 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2008 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov