Peniaze na starostlivosť aj v kríze

Bratislava 30. marca 2010

Ako nájsť peniaze na zdravotnú starostlivosť pre poistencov v čase krízy? Odpoveďou zdravotnej poisťovne DÔVERA je rozvíjanie prístupu, ktorý presadzuje už od roku 2006. Teda transparentné a objektívne hodnotenie kvality a efektivity zdravotnej starostlivosti a tlak na ceny. Vďaka tomu dokáže za tie isté peniaze zabezpečiť viac zdravotnej starostlivosti a jej väčšiu dostupnosť. Tohtoročnou novinkou je hodnotenie laboratórií.

DÔVERA rozvíja metodiku hodnotenia v spolupráci s odborníkmi, Radou pre hodnotenie i zástupcami poskytovateľov aj po spojení s APOLLOM. Metodika je jasná a transparentná, rešpektuje pohľad pacienta aj ďalšie odborné kritériá. Podľa výsledkov hodnotenia poisťovňa uzatvára s poskytovateľmi zmluvy, dohaduje ceny a motivačne ich odmeňuje. „Za jednu z hlavných funkcií zdravotnej poisťovne považujeme schopnosť odborne zabezpečovať pre poistencov efektívnu a kvalitnú zdravotnú starostlivosť. V období krízy má naša povinnosť - vyberať pre pacientov tých najlepších poskytovateľov – ešte väčší význam ako kedykoľvek predtým,“ hovorí generálny riaditeľ zdravotnej poisťovne DÔVERA Martin Šimun.

Zdravotná poisťovňa plánuje tento rok upraviť a doplniť hodnotenie ambulantných lekárov, a to na základe rokovaní s ich zástupcami k 1. júlu 2010. Prvýkrát hodnotí laboratóriá, sleduje ich efektivitu, kvalitu a spektrum realizovaných vyšetrení.

Okrem výsledkov hodnotenia sú dôležitým podkladom pri zazmluvňovaní a rokovaní o cenách výsledky revíznych kontrol. V rámci nich sa zdravotná poisťovňa sústredí na porušovanie legislatívy a na neopodstatnene vykázanú zdravotnú starostlivosť. Medzi najčastejšie zistenia patria:
- vykázanie vyšetrení, ktoré lekári pacientom neurobili,
- opakované a paušálne vykazovanie tých istých vyšetrení,
- vykazovanie (a realizovanie) vyšetrení nesúvisiacich s pacientovou diagnózou a zdravotným stavom,
- predpisovanie liekov v rozpore so záväznými pravidlami (indikačnými obmedzeniami),
- vykazovanie vyšetrení častejšie, ako určuje legislatíva.

Kroky zdravotnej poisťovne v oblasti nákupu zdravotnej starostlivosti k 1. aprílu:

1.ambulantní lekári - pokračujeme v zmluvách bez zmeny cien, s jednotlivcami sme ukončili spoluprácu na základe neplnenia hodnotiacich parametrov, resp. zistení revíznych lekárov.

2. magnetické rezonancie, CT prístroje a dialýzy – upravujeme neopodstatnené cenové rozdiely, ktoré vznikli v dôsledku odlišných nákupných a cenových politík APOLLA a DÔVERY, zároveň navrhujeme nižšie ceny. Takýto prístup môže pacientom priniesť za tie isté peniaze väčšiu dostupnosť zdravotnej starostlivosti (napr. nižšiu čakaciu dobu)

3. laboratóriá – po zaslaní výpovede zmlúv všetkým laboratóriám sme vyhodnotili ich výsledky. Na základe nich nebudeme s niektorými pokračovať v spolupráci. S ostatnými rokujeme o nových zmluvných a cenových podmienkach. Navrhujeme im upravené ceny. Jednak z dôvodu odstránenia neopodstatnených cenových rozdielov, jednak z dôvodu dosiahnutých výsledkov v hodnotení. Za tie isté peniaze tak zabezpečíme lepšiu dostupnosť a kvalitu zdravotnej starostlivosti.

Počet zmluvných poskytovateľov stúpa – dostupnosť zdravotnej starostlivosti rastie