Komentár k návrhu štátneho rozpočtu: Zdravotníctvo na chvoste priorít

Návrh štátneho rozpočtu poznáme, položme si otázku, čo čaká slovenské zdravotníctvo nasledujúce tri roky.

Aktualizované: 23. 10. 2018

S mesiacom október ako obvykle prichádza tzv. rozpočtové obdobie, a teda návrh rozpočtu verejných financií na nadchádzajúce tri roky. Predkladaný návrh rozpočtu na roky 2019 - 2023 už tradične vychádza zo septembrovej makroekonomickej prognózy Ministerstva financií SR.

To, čo vieme s istotou povedať, je, že slovenská ekonomika zažíva veľmi dobré časy. Dynamika rastu zamestnancov už piaty rok po sebe neklesla pod 2,2 percenta, rast nominálnych miezd (o 6,2 percenta) je v súčasnosti na najvyššej úrovni od roku 2008. Po troch rokoch deflácie sa od roku 2017 prebudil aj cenový rast, no napriek tomu je stále cítiť relatívne silný kladný prírastok reálnych miezd.

Toto všetko sú pozitívne informácie. Ale súčasne treba povedať, že nie také pozitívne ako u našich susedov. Makroekonomické prognózy pre roky 2019 - 2021 kalkulujú s postupným spomaľovaním dynamiky rastu zamestnanosti z 1,1 percenta v roku 2019 cez 0,9 percenta v roku 2020 až po 0,7-percentný rast v roku 2021. Napriek tomu predpokladajú stále relatívne dynamické prírastky nominálnych miezd zo 6,3 percenta v roku 2019, 6,2 percenta v roku 2020 až po 5,4 percenta v roku 2021.

Základné východiská a atribúty rozpočtu pre rok 2019

Celkové zdroje pre rok 2019 ministerstvo financií rozpočtuje v sume 5,45 miliárd eur, čo je o 227 miliónov eur (o 4,3 percenta) viac, ako je očakávaná skutočnosť v roku 2018. Z toho daňové príjmy, teda príjmy z poistného, majú byť vyššie o 142 miliónov eur, t.j. o 2,9 percenta.

Výdavky na zdravotnú starostlivosť majú byť podľa návrhu rozpočtu vyššie o 209 miliónov eur (o 4,7 percenta) a ostatné výdavky majú poklesnúť o 96 miliónov eur. Celkový prebytok finančných prostriedkov (rozdiel medzi celkovými príjmami a výdavkami) je plánovaný vo výške 113 miliónov eur a na konci roku 2019 má byť zostatok peňazí na účtoch v štátnej kase v sume 524 miliónov.

Natíska sa otázka, odkiaľ sa tam vezmú. Na ňu nadväzuje hneď druhá, čo viedlo predkladateľov rozpočtu k takémuto odhadu: optimizmus, naivita alebo účelovosť ?
Úprimne povedané, ak sa na rozpočtové východiská, teda očakávanú skutočnosť roku 2018 pozrie ktokoľvek, kto sa orientuje v systéme zdravotníctva, zrejme nepochopí optimizmus zostavovateľov rozpočtu.

Tí odhadujú, že zdravotné poisťovne do budúceho roku prenesú hotovosť vo výške 411 miliónov eur! Reálne to však bude približne 230 miliónov eur, teda o 181 miliónov eur menej. Pre lepšiu orientáciu, táto suma postačuje na krytie výdavkov na zdravotnú starostlivosť na 20 dní. A najmä, tieto prostriedky sú prakticky rezervované pre úhrady už existujúcich záväzkov voči poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. V prostredí tak prísne regulovanom a zákonom nastavenej miere platobnej schopnosti zdravotných poisťovní možno tieto prostriedky považovať za takmer
obligatórne.

Tak ako v rámci očakávanej skutočnosti roku 2018, aj v rozpočte zdrojov v systéme verejného zdravotného poistenia pre rok 2019, ale i jeho výdavkov možno identifikovať aj viaceré rizikové premenné. Rizikové v zmysle, že nedosiahnu očakávanú výšku. Teda tú, ktorá tvorí bázu pre zostavenie rozpočtu. Menovite ide o preddavky na poistné a výsledok ročného zúčtovania poistného od ekonomicky aktívnych osôb, ale tiež o celkovú výšku výdavkov na zdravotnú starostlivosť, príspevok na činnosť národného zdravotníckeho informačného systému či ostatné úhrady záväzkov.

Súhrnne odhadujeme, že naplnenie týchto rizík môže pre rozpočet znamenať, že celkové zdroje v roku 2019 medziročne neporastú o rozpočtovaných 227 miliónov eur, ale iba o zhruba 60 miliónov eur, čo predstavuje 1,2 percenta namiesto rozpočtovaných 4,3 percenta!

Kde je pes zakopaný?

V súvislosti s doterajším pozitívnym makroekonomickým trendom si zostavovatelia rozpočtu
povedali, že aj oni budú pokračovať v trende zabezpečovania zdrojov hlavne od ekonomicky aktívneho obyvateľstva. Pracujúci tak majú priniesť do zdravotníctva zdroje vo výške 3,96 miliardy eur, čo je o 266 miliónov eur (o 7,2 percenta) viac, ako ministerstvo očakáva v tomto roku. Ekonomika je v dobrých časoch a vláda kalkuluje s tým, že celý rast zdrojov zabezpečia pracujúci. V súlade s týmto postulátom naplánoval štát aj platbu za poistencov, za ktorých platí poistné štát, t. j. ekonomicky neaktívnych poistencov.

Zostavovatelia rozpočtu „zmodernizovali" svoj prístup k sume, ktorú sú ochotní obetovať na
zdravotnú starostlivosť detí, dôchodcov, nezamestnaných, práceneschopných a pod. Upustili teda od doteraz zaužívanej trojčlenky s premennými typu priemerná nominálna mzda spred dvoch rokov, počet ekonomicky neaktívnych osôb a percentuálna sadzba poistného). Tá bola síce v legislatíve ukotvená vo výške štyroch percent, avšak politické vetry ju každoročne ohýbali, ako považovali za potrebné. Nehovoriac o tom, že táto mala plniť v prvom rade ekonomickú a anticyklickú funkciu.

Ale k faktom. Zmena legislatívy pre zdravotné poistné platené štátom spôsobí to, že preddavková platba bude určená pevnou sumou. Tá je pre rok 2019 navrhnutá vo výške 960 miliónov eur. V porovnaní s minulým rokom poklesne o 206 miliónov eur, teda o 17,7 percenta! Mimochodom ide o najnižšie číslo za ostatných desať rokov. Ak túto sumu prepočítame „po starom", dospejeme k tomu, že platba za jedného poistenca dosiahne len 28 eur, respektíve sadzba poistného by bola na úrovni 2,94 percenta.

Len pre lepšiu predstavu čitateľa, približne 28 eur stojí jedno štandardné gastroskopické vyšetrenie alebo iniciálne vyšetrenie pacienta s onkologickým ochorením. Čo ak bude potrebovať ďalšie vyšetrenie a nebodaj liečbu?! V podstate bude odkázaný na odvody ostatných prispievateľov do systému, a tými sú ekonomicky aktívni občania, ergo zamestnanci a SZČO.

A bude horšie

Zostavovatelia rozpočtu zostávajú v optimistickej nálade, čo sa týka vývoja makroekonomiky, aj za horizontom roku 2019. A ak sme doteraz hovorili o prenášaní bremena platby na pracujúcich a o postupnom roztváraní odvodových nožníc, tak súčasný návrh rozpočtu pre nasledujúce tri roky tomu nasadil korunu. Inak povedané, kým v roku 2018 sa 42 percent ekonomicky aktívnych poistencov skladalo na 74 percent zdrojov v zdravotníckom systéme, tak títo istí ľudia sa v roku 2021 majú vyzbierať už na 88 percent celkové poistného.

Miera participácie štátu na poistnom teda klesne z 26 percent (v roku 2018) na takmer mizivých 12 percent v roku 2021. V absolútnych sumách rozpočet kalkuluje s poistným od štátu vo výške 790 miliónov eur v roku 2020 a 630 miliónov eur v roku 2021, čo predstavuje kumulatívny pokles oproti roku 2018 o 536 miliónov eur, t. j. o 46 percent.

Nehovoriac o tom, že sa ruší doterajšie „klasické" ročné zúčtovanie poistného so štátom, a to bude prebiehať len v rámci akéhosi „prerozdelenia" medzi zdravotnými poisťovňami.

Faktom však je, že slovenská ekonomika nie je na vzostupnej trajektórii ekonomického cyklu, ale práve na jeho vrchole. Miera nezamestnanosti je na svojej tzv. prirodzenej miere, inými slovami v ekonomike už v podstate existuje len štrukturálna nezamestnanosť, produkčná medzera nadobúda kladné hodnoty. Ďalšia fáza bude celkom určite zostupná. Nehovoriac o možných vonkajších ekonomických šokoch.

Nakupovať sa bude menej

Môžeme akokoľvek analyzovať zdroje, prieť sa o ich reálnu či potenciálnu nedostatočnosť, najväčšie riziko ich nesprávneho odhadu vždy dopadá na samotnú zdravotnú starostlivosť.

Tvorba rozpočtu zdola nahor, teda od výdavkov na zdravotnú starostlivosť, ako sa o to pokúsili tvorcovia predkladaného rozpočtu, má svoje opodstatnenie a realizuje sa vo viacerých vyspelých európskych krajinách, avšak s tým rozdielom, že v týchto krajinách funguje systém efektívne, a určite tam nie je priestor pre cyklické zadlžovanie sa poskytovateľov.

Nezabúdajme, že zdravotné poisťovne môžu nakupovať (prostredníctvom zmluvnej politiky) len toľko zdravotnej starostlivosti pre svojich poistencov, na koľko im budú stačiť reálne, teda disponibilné zdroje. Treba otvorene povedať, že klesajúca miera participácie štátu na financovaní zdravotnej starostlivosti pre väčšinu obyvateľov tejto krajiny predstavuje silné riziko. Totiž, kým v roku 2018 priemerný mesačný výdavok na jedného ekonomicky neaktívneho poistenca prevyšuje príjem od štátu za tohto poistenca o 59 eur, tak v roku 2021 to bude už o 86 eur. Priemerná platba štátu za jedného neaktívneho poistenca je pre rok 2021 plánovaná na zhruba 18,4 eura mesačne.

Zhruba toľko stojí jedna preventívna prehliadka mladistvého u všeobecného lekára. A v prípade, ak bude chorý, na jeho ďalšiu liečbu mu už neprispeje štát, ale zase len pracujúci poistenci. Tu sa vytvára priestor na zamyslenie, ako začnú premýšľať a ako budú postupovať tvorcovia rozpočtu, ak sa ekonomike (zamestnanosti a mzdám) prestane dariť.
A tak zostáva len otázkou, či je takto zostavený rozpočet omyl, alebo nepodarený vtip. Pritom je potrebné upozorniť práve na opačný trend.

Nebojíme sa povedať, že pri takto nastavenej rozpočtovej politike je možné očakávať, že v roku 2021 prestane byť systém verejného zdravotného poistenia vôbec funkčný. Dôsledky si vieme predstaviť všetci.

Róbert Bukvay

manažér Odboru finančných služieb v zdravotnej poisťovni Dôvera