Ako riešiť kapitačné konflikty

Pri odchode poistenca k inému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti často vzniká situácia, keď je poistenec už evidovaný u nového poskytovateľa. Hovoríme o kapitačných konfliktoch.

Publikované: 11. 12. 2019

Ako riešiť kapitačné konflikty Pri zmene poskytovateľa zdravotnej starostlivosti však môže nastať, že:

  • pôvodná Dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti nebola písomnou formou ukončená, a tým pádom nie je splnená zákonná požiadavka na ukončenie Dohody o poskytovaní ZS,
  • pôvodný poskytovateľ neodoslal úbytkovú dávku aj napriek tomu, že prijal písomné odstúpenie od Dohody o poskytovaní ZS,
  • pôvodný poskytovateľ prijal písomné odstúpenie od Dohody a odoslal úbytkovú dávku s nesprávnym/neskorším dátumom (až v nasledujúcom mesiaci, keď je už nová Dohoda zaevidovaná),
  • nový poskytovateľ uzatvoril Dohodu so skorším dátumom, ako bola ukončená Dohoda u predchádzajúceho poskytovateľa.

V týchto situáciách dochádza ku tzv. „kapitačným konfliktom“. Zdravotná  poisťovňa uhradí kapitáciu za poistenca poskytovateľovi len v prípade, ak sa  kapitačný konflikt vyrieši. Z tohto dôvodu je každý poskytovateľ povinný riešiť konfliktné prípady vzájomnou dohodou s pôvodným poskytovateľom.

Ako správne postupovať

Preto vám odporúčame pred odoslaním úbytkovej dávky do zdravotnej poisťovne skontrolovať správnosť údajov v dávke. V prípade, ak ste poistenca vyradili a naďalej je evidovaný v zozname sporných poistencov, je potrebné, aby ste nám do poisťovne zaslali informáciu, k akému dátumu bol poistenec vyradený. Môžete tak urobiť cez Elektronickú pobočku – Schránku správ alebo e-mailom na adresu poskytovatel@dovera.sk

Túto informáciu o spornom poistencovi nájdete v Elektronickej pobočke v časti Pacienti - Sporní kapitovaní poistenci.

V Elektronickej pobočke sú po doručení notifikačného e-mailu najskôr na 18. deň od dátumu odoslania dávok do zdravotnej poisťovne, sprístupnené doklady o zúčtovaní zdravotnej starostlivosti v Zozname vygenerovaných dokladov, ktorých súčasťou je Kapitačný protokol, ktorý obsahuje informácie o kapitovaných poistencoch:

  • Počet kapitovaných poistencov podľa vekových skupín - obsahuje počty poistencov, sumu na jedného poistenca a celkovú sumu kapitovaných poistencov.
  • Chybový protokol konfliktov – obsahuje rodné číslo, meno, priezvisko poistenca, dátum vzniku konfliktu;  meno a priezvisko lekára, s ktorým je poskytovateľ  v konflikte.
  • Informatívny protokol prírastkov a úbytkov za aktuálny mesiac – obsahuje informácie o spracovaných prírastkoch a úbytkoch, ktoré boli zaslané k nám do zdravotnej poisťovne.

V Elektronickej pobočke v časti Pacienti – Sporní kapitovaní poistenci nájdete informácie o evidovaných kapitačných konfliktoch. Zoznam sporných kapitovaných poistencov sa v Elektronickej pobočke aktualizuje vždy k 21. dňu v mesiaci.

V prípade, ak u vás existujú kapitačné konflikty, títo poistenci nie sú akceptovaní vo vašom kapitačnom stave.  Zdravotná poisťovňa vám teda nemôže preplatiť platbu za kapitáciu, ani iné výkony, ktoré sú poskytované týmto poistencom nad rámec kapitácie. Preplatený však bude výkon, ktorý je považovaný za akútnu liečbu a je nevyhnutné ho poskytnúť bezodkladne, keďže ide  o ohrozenie života pacienta.

Po vyriešení kapitačného konfliktu vám budú uhradené všetky výkony v súlade s platnými zmluvnými podmienkami. Je však potrebné, aby ste ešte raz vykázali všetky poskytnuté výkony pacientovi a zaslali ich v rámci opravnej dávky.