Chceme motivovať lekárov, aby sa o našich poistencov starali čo najlepšie. Preto lepších lekárov odmeňujeme výhodnejšie. Každý odbor má svoje špecifické pravidlá odmeňovania.
Všeobecný lekár a gynekológ dostávajú od nás platbu každý mesiac za každého nášho poistenca, ktorého majú v evidencii. Výška tejto platby, odborne zvanej
kapitácia
, závisí
od veku pacientov
. Najvyššia je u malých detí a starých ľudí, keďže tí potrebujú najintenzívnejšiu starostlivosť.
V kapitácii sú zohľadnené všetky náklady, ktoré s poskytnutím starostlivosti máte. Nad jej rámec uhrádzame niektoré vyšetrenia, predovšetkým prevenciu.
Okrem kapitácie a platieb nad jej rámec máte ako náš zmluvný lekár možnosť získať aj dodatkovú kapitáciu . Celkovo si tak môžete prilepšiť každý mesiac o 7 až 21 % . Výška vyplatenej dodatkovej kapitácie závisí od plnenia týchto kritérií:
Tieto kritériá vznikli po dohode so zástupcami lekárov. Sú nastavené tak, aby vás motivovali liečiť kvalitne a účelne. Ich plnenie sa vyhodnocuje každý štvrťrok, s vyhodnotením vám nevzniká žiadna byrokratická ani iná záťaž . Výsledky od nás dostávate elektronicky alebo poštou.
Všeobecný lekár, ktorý využíva službu Bezpečné lieky online si môže zarobiť viac prostredníctvom zvýhodnenej dodatkovej kapitácie alebo ceny bodu. Tú vyplatíme, ak využívate službu Bezpečné lieky online a tlačíte recepty s čiarovým kódom. V minulom roku sme tak mohli lekárom vyplatiť 4,2 mil.eur naviac k ostatným platbám.
Lekári – špecialisti môžu pracovať a fakturovať bez limitov , podmienkou je plnenie vopred stanovených kritérií. Takýto systém nemá žiadna zdravotná poisťovňa na Slovensku.
Špecialisti sú platení za každé zrealizované vyšetrenie. Niektoré zdravotné poisťovne dávajú špecialistom limity. My takýto postup nepodporujeme.
S lekármi máme v zmluvách dohodnutý základný zmluvný rozsah. Všetko, čo urobia nad tento rozsah im zaplatíme. V akej výške, záleží od toho, ako lekári plnia tieto kritériá :
Ak ich plníte na 100 %, zaplatíme vám všetky zrealizované výkony v plnej cene .
Tieto kritériá vznikli po dohode so zástupcami lekárov. Sú nastavené tak, aby vás motivovali liečiť kvalitne a účelne. Ich plnenie sa vyhodnocuje každý polrok, s vyhodnotením vám nevzniká žiadna byrokratická ani iná záťaž. Výsledky dostávate elektronicky alebo poštou.
Všeobecný lekár alebo špecialista, ktorý využíva službu Bezpečné lieky online si môže zarobiť viac prostredníctvom zvýhodnenej dodatkovej kapitácie alebo ceny bodu. Tú vyplatíme, ak využívate službu Bezpečné lieky online. V minulom roku sme tak mohli lekárom vyplatiť 4,2 mil.eur naviac k ostatným platbám.
Nemocnice pri lôžkovej zdravotnej starostlivosti nelimitujeme , preplácame im všetky vykonané a navzájom odsúhlasené zákroky. Môžu tak plynulo manažovať akútnych aj plánovaných pacientov.
Nemocnice dostávajú peniaze za každú ukončenú hospitalizáciu. S každým oddelením každej nemocnice dohadujeme inú výšku platby. Zohľadňujeme, akú úroveň oddelenie dosahuje v porovnaní s inými v danej špecializácii, aké náročné diagnózy lieči, aká je spokojnosť pacientov, ako efektívne a účelne lieči. Čím lepšie výsledky v týchto parametroch, tým lepšia cena.
Môže sa stať, že počas hospitalizácie pacient potrebuje drahé lieky alebo zdravotnícke pomôcky. Vtedy ide o mimoriadne finančne náročnú liečbu , ktorú nemocnici platíme nad rámec paušálu. Podmienkou je súhlas našich revíznych lekárov a dodržanie postupu podľa zmluvy.
Rok 2017 je pre Dôveru a nemocnice rokom zavádzania DRG. Hlavným očakávaním od využitia klasifikačného systému pri uhrádzaní zdravotnej starostlivosti je dosiahnutie úhrady jednotlivého hospitalizačného prípadu po zohľadnení jeho náročnosti.
V súčasnom začiatočnom štádiu zavádzania DRG do prostredia slovenského zdravotníctva hovoríme pri úhradách za zdravotnú starostlivosť o tzv. cenovej neutralite. Znamená to, že zavedenie DRG ako úhradového mechanizmu nemá mať pri nezmenenom objeme poskytnutej starostlivosti negatívny dopad do rozpočtu nemocnice ani zdravotnej poisťovne.
Zároveň sa počas prvého obdobia zavádzania slovenský DRG systém nastavuje, a kým sa k jednotlivým výkonom a DRG skupinám nadefinujú zodpovedajúce pripočítateľné položky, prepočet úhrady, ktorý sa v literatúre uvádza ako efektívna relatívna váha*hospitalizačný paušál nezodpovedá reálnym rozdielom v nákladovosti jednotlivých prípadov. Preto Dôvera pri výpočte Celkovej úhrady pre nemocnice nepoužíva prepočet cez základnú sadzbu.
Zubní lekári môžu pracovať a fakturovať bez limitov, podmienkou je udržanie si priemerných nákladov na ošetreného poistenca počas predchádzajúceho obdobia.
Väčšinu pracovísk jednodňovej ambulantnej starostlivosti nelimitujeme, preplácame im všetky vykonané a navzájom odsúhlasené zákroky. Môžu tak plynulo manažovať plánovaných pacientov.
Ostatné typy poskytovateľov odmeňujeme najčastejšie podľa počtu výkonov (dialýzy), pacientov (kúpele), kilometrov (dopravná služba), vopred dohodnutého rozsahu zdravotnej starostlivosti (SVaLZ, stacionáre) alebo dostávajú mesačný paušál (záchranky).
Splatnosť je 30 dní od doručenia dávok a faktúry. Tento čas sa môže úmerne predĺžiť, ak.
V prípade, ak vám neboli uznané všetky výkony, ktoré ste nám vykázali, a vy s tým nesúhlasíte, je potrebné podať do 30 kalendárnych dní odo dňa doručenia protokolu sporných dokladov reklamáciu. Urobiť tak môžete písomne alebo prostredníctvom Elektronickej pobočky.
Reklamácia voči neuznaným výkonom je upravená vo všeobecných zmluvných podmienkach v bode 5.12. V súlade s nimi nie je možné podať reklamáciu telefonicky.
Čítať celú odpoveď