Od 1.1.2023 vstupujú do platnosti viaceré zmeny týkajúce sa predpisu glukózových senzorov pacientom s diabetes mellitus 1. typu. Prinášame vám ich podrobný prehľad aj s najčastejšími otázkami a odpoveďami.
Čo je nové
1. Prestanú platiť množstvové limity a začnú platiť finančné limity. Tie sú pre rôzne skupiny pacientov rozdielne.
2. Predpisovaný glukózový senzor musí byť kompatibilný s používanou pumpou.
3. Pri vstupe do systému v priebehu kalendárneho roka má diabetik s DM 1.typu nárok na pomernú časť prislúchajúceho limitu.
Príklad
Ak pacientovi lekár prvýkrát predpíše a poisťovňa uhradí CGM v októbri 2023, tak má nárok na pomernú časť prislúchajúceho ročného limitu. Teda limitu na tri mesiace (október, november, december 2023). Pri limite napr. 850 eur/rok to pre uvedeného pacienta predstavuje 850/12 x 3 = 212,50 eur.
Čo sa nemení
Naďalej zostávajú v platnosti indikačné obmedzenia pre skupiny pacientov:
- deti do dovŕšenia 19. roku veku s DM 1.typu
- pacienti so syndrómom neuvedomenia si hypoglykémie s veľmi vysokým KV rizikom na liečbe pomocou inzulínovej pumpy (IP) s funkciou LGS / PLGM
- dospelí pacienti DM 1.typu na IP alebo intenzifikovanej inzulínovej terapii (IIT)
- tehotné ženy s DM 1.typu.
Po roku liečby sa úhrada glukózových senzorov prehodnotí
Aby ste mohli dlhodobo využívať glukózové senzory aj naďalej, je potrebné, aby váš ošetrujúci lekár po každom uplynutom roku, počas ktorého sa liečite pomocou CGM, podal žiadosť do zdravotnej poisťovne a vedel dokladovať:
- dosiahnutý medicínsky prínos
- že ste senzory používali minimálne počas 90 % dní, na ktoré vám boli v uplynulom roku predpísané a uhradené
Tieto podmienky stanovilo ministerstvo zdravotníctva v Zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok ešte na začiatku roku 2022.
V tomto prípade sa rokom chápe „plávajúci“ rok od dátumu prvého schválenia glukózových senzorov.
Príklad
Ak vám lekár prvýkrát predpísal a zdravotná poisťovňa uhradila glukózové senzory v septembri 2022, tak váš diabetológ bude posielať do poisťovne žiadosť o pokračovanie v liečbe senzormi v septembri 2023.
Kritériá pre pokračovanie v liečbe pomôckami pre CGM (kontinuálny monitoring)
1) dôslednosť pacienta pri liečbe
- využitie minimálne 90 % senzorov uhradených v uplynulom roku
- pravidelná návšteva odbornej ambulancie
- spolupracujúci pacient
2) preukázaný medicínsky benefit
- pokles hladiny HbA1c o 10 % v porovnaní s predchádzajúcim rokom (za predpokladu porovnania výsledku tou istou metódou); alebo
- pokles výskytu dokumentovaných hypoglykémií o 30 %; alebo
- stabilizácia dobrej kompenzácie (HbA1c < 7,5 % DCCT) alebo
- zlepšenie variability
Najčastejšie otázky a odpovede
-
Finančný limit je určený na kalendárny rok.
-
Od 1.1.2023 nebudú v platnosti množstvové limity, ale len finančné limity. Naďalej platia indikačné obmedzenia pre skupiny pacientov: deti do dovŕšenia 19. roku veku s DM 1.typu, pacienti so syndrómom neuvedomenia si hypoglykémie a veľmi vysokým KV rizikom na IP s funkciou LGS / PLGM, dospelí pacienti DM 1.typu na IP alebo IIT a tehotné diabetičky.
-
Zdravotné poisťovne pripravujú kontroly v rámci eZdravia, ktoré budú automaticky počítať finančný limit pri predpise pomôcky už u lekára a rovnako aj pri výdaji v lekárni. Aby však toto načítavanie fungovalo presne a nedochádzalo k nezrovnalostiam, je dôležité aby lekár predpisoval pomôcky prostredníctvom eReceptu a správnych diagnóz E10.92 – E10.95 a O24.0. Zdravotné poisťovne pripravujú kontroly, ktoré by od 1.1.2023 mali upozorniť lekára, ak predpíše pomôcku na inú diagnózu (toto nebude platiť iba pri výnimkách z indikačného obmedzenia).
-
Nie. Finančný limit nemá vplyv na výšku úhrady zdravotnou poisťovňou a doplatku pacienta.
-
Nie, zmeny nenastali. Nárok na úhradu CGM / FGM majú rovnaké skupiny pacientov s DM 1. typu s rovnakými indikačnými obmedzeniami.
-
Využiteľnosť systémov musí mať lekár poznačené v zdravotnej dokumentácii pacienta (elektronicky, alebo papierovo). Každý systém má riešenia na ukladanie dát o pacientovi, tieto dáta si lekár dokáže stiahnuť.
-
V zdravotnej dokumentácii musia byť k dispozícii dáta o používaní systému (elektronicky, alebo papierovo), ktoré preukážu používanie pacienta v danom období.
-
-
Množstvový limit nie je stanovený. Ak ide o prvý predpis s úhradou zo zdravotného poistenia bude výška finančného limitu nasledovná: napr. pacient s DM 1. typu na CGM a ročným limitom 850€, má nárok na finančný limit vo výške: ( 850 / 12 ) x 2 mesiace = 141,66€.
-
Áno, pacient môže v jednom kalendárnom roku prejsť z CGM na inú značku CGM a dočerpať finančný limit. Nie je možné prechádzať zo systému FGM na CGM a opačne.
-
Áno, pacient môže v jednom kalendárnom roku prejsť z CGM na inú značku CGM a dočerpať finančný limit. Nie je možné prechádzať zo systému FGM na CGM a opačne.
-
Pacient môže požiadať zdravotnú poisťovňu o výnimku z indikačného obmedzenia v súlade so zákonom 363/2011 § 88 ods. 7. Žiadosť posudzuje každá zdravotná poisťovňa individuálne.
-
Množstvové limity na vysielače od 1.1.2023 nie sú stanovené, takže platnosť vysielača je daná jeho úžitkovou dobou. V rámci finančného limitu sú pacientovi uhrádzané vysielače, senzory, prijímač.
-
Nie. Stanovenie finančných limitov nemalo vplyv na zmenu výšky úhrady zdravotnou poisťovňou a doplatku pacienta.
-
Každý pacient má v rámci jedného kalendárneho limitu nárok na jeden finančný limit. Ak dieťa v priebehu roka dovŕši 19. rokov, má celý kalendárny rok nárok na vyšší limit 1900 €, resp. 1635 €. Rovnako je to v prípade tehotnej diabetičky 1. typu, v danom kalendárnom roku má nárok na finančný limit v sume 1780 €, resp. 1450 €.
