Dôvera poskytne poistencovi príspevok v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá (ďalej len „Kritériá"):

1.Dôvera poskytne poistencovi príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti, ktorú mu poskytol nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti2 na území Slovenskej republiky (ďalej len „Poskytovateľ") len ak má Poskytovateľ od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti a z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len "ÚDZS") mu bol pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.

Ošetrenie u nezmluvného poskytovateľa je potrebné voliť len vo výnimočných prípadoch, keď hrozí nebezpečenstvo dlhej čakacej doby, alebo ak nie je dostupný zmluvný poskytovateľ v danom regióne.

Upozornenie:

Tieto Kritériá sa nevzťahujú na poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného stomatológa; kritériá na poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného stomatológa zverejňuje Dôvera na svojom webovom sídle.

Dôvera žiadosť poistencovi neschváli a príspevok neposkytne v prípade, ak voči Poskytovateľovi ktorý má poistencovi zdravotnú starostlivosť poskytnúť eviduje neoprávnené prijatie sumy príspevku za poistenca, ktorý u Poskytovateľa ošetrený nebol a o príspevok Dôveru nežiadal.

2. Nárok na poskytnutie príspevku má poistenec, ktorý:

a) má aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania Žiadosti; v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti a v čase určenom na poskytnutie príspevku

b) nie je vedený v zozname dlžníkov3 Dôvery na webovom sídle Dôvery – www.dovera.sk, s nárokom na úhradu iba neodkladnej zdravotnej starostlivosti4; alebo s nárokom na úhradu zdravotnej starostlivosti v rozsahu podľa § 9 ods. 8 zákona č. 580/2004 Z. z.; v čase podania žiadosti a v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti;

c) si plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere, t.j. Dôvera voči nemu neeviduje obdobie bez platiteľa poistného;

d) nie je poistencom poisteným v inom členskom štáte EÚ a nemá v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad5 vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu6 ani na svojich nezaopatrených rodinných príslušníkov.

3.Poskytnutie príspevku sa vzťahuje na zdravotnú starostlivosť, v týchto prípadoch:

a) Ide o plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.

b) z verejného zdravotného poistenia ako to upravuje najmä Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, Zákon č. 577/2004 Z. z. rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov. a Zákon č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov) Ide o zdravotnú starostlivosť, ktorú Dôvera uhrádza minimálne jednému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti danej odbornosti, na základe uzatvorenej Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

4.Výška príspevku

Výška príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť. Obvyklou cenou je cena, ktorá je dohodnutá s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, s ktorými má Dôvera uzatvorené zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti v príslušnom čase, na príslušnom mieste a za príslušnú zdravotnú starostlivosť, najviac však vo výške, ktorú poistenec za poskytnutú zdravotnú starostlivosť skutočne uhradil. Výška príspevku netvorí 80 % zo sumy uhradenej poistencom.

5. Uplatnenie príspevku

a) Poistenec musí podať žiadosť minimálne 10 pracovných dní pred poskytnutím plánovanej zdravotnej starostlivosti prostredníctvom Elektronickej pobočky Dôvery (ďalej len „Elektronická pobočka“) alebo osobným podaním v ktorejkoľvek pobočke Dôvery.

b) Schvaľovanie žiadosti je možné až po posúdení poistencom doručenej kompletnej žiadosti a dokumentácie, ktorá musí obsahovať najmä:

odporúčanie na poskytnutie špecializovanej ambulantnej starostlivosti (tzv. výmenný lístok)od obvodného lekára s odporúčaním k danému vyšetreniu (nevzťahuje sa na gynekologické, psychiatrické, dermatovenerologické vyšetrenie a oftalmologické vyšetrenie pri predpise dioptrických okuliarov); Pri poskytovaní príspevku na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu vo výkonoch jednodňovej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (JAS) je potrebné doložiť lekársku správu od odborného lekára s odporúčaním daného výkonu.

Na poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti spočívajúcej vo výkonoch jednodňovej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (JAS) je potrebné, aby poskytovateľ mal v zmysle § 11 ods. 2 písm. b) zákona č. 578/2004 Z. z. Samosprávnym krajom v rámci preneseného výkonu štátnej správy vydané povolenie na prevádzkovanie zariadenia na poskytovanie jednodňovej zdravotnej starostlivosti

c) Vyrozumenie o schválení/neschválení žiadosti bude poistencovi doručené prostredníctvom Elektronickej pobočky alebo poštou.

d) Poistenec je po poskytnutí schválenej zdravotnej starostlivosti povinný doručiť doklady o jej úhrade prostredníctvom Elektronickej pobočky alebo osobným podaním v ktorejkoľvek pobočke Dôvery. Tieto doklady musí poistenec doručiť do 30 kalendárnych dní odo dňa poskytnutia schválenej zdravotnej starostlivosti. Pokiaľ bude ošetrenie realizované v mesiaci, v ktorom končí platnosť Žiadosti, je potrebné podať doklady o úhrade najneskôr do konca platnosti Žiadosti. Sken/fotokópia dokladu o zaplatení musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu, za ktorý poistenec Poskytovateľovi zaplatil. Dokladom o zaplatení môže byť pokladničný doklad alebo faktúra.

Upozornenie:

Na Poskytovateľa sa pri prijatí platby za poskytovanie zdravotnej starostlivosti v hotovosti alebo inými platobnými prostriedkami nahrádzajúcimi hotovosť vzťahuje povinnosť evidovať tržby v e-kase podľa zákona č. 289/2008 Z. z. o používaní elektronickej registračnej pokladnice v znení neskorších predpisov (ďalej „zákon o ERP“) a vydať poistencovi pokladničný doklad vyhotovený elektronickou registračnou pokladnicou alebo pokladnicou e-kasa.

Dôvera preto bude akceptovať iba taký pokladničný doklad, ktorý spĺňa náležitosti pokladničného dokladu podľa zákona o ERP (vrátane QR kódu).

V prípade úhrady na účet je poistenec povinný predložiť Dôvere faktúru spolu s potvrdením úhrady bankovým prevodom (výpisom z účtu poistenca).

V prípade, ak poistenec priloží účtovný doklad od iného poskytovateľa, ako je Poskytovateľ, ktorého poistenec uvádza v žiadosti, takáto žiadosť poistenca bude zamietnutá.

e) V prípade, že predmetom jednej schválenej žiadosti bola zdravotná starostlivosť spočívajúca vo viacerých zdravotných výkonoch, ktoré neboli realizované v jeden deň, je potrebné doložiť jednotlivé doklady o úhrade zdravotnej starostlivosti jednorázovo, a to po poskytnutí posledného zdravotného výkonu, najneskôr však do 30 kalendárnych dní po poslednom zdravotnom výkone.

f) Poistenec má nárok na poskytnutie príspevku iba v prípade ak schválenú zdravotnú starostlivosť absolvuje v lehote 1 roka (365 dní) odo dňa schválenia jeho žiadosti a súčasne v tejto lehote doručí aj doklady o úhrade poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

6.Poskytnutie príspevku

a) Dôvera poskytne poistencovi príspevok výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý poistenec uvedie v žiadosti, najneskôr do 30 pracovných dní odo dňa doloženia dokladu o úhrade zdravotnej starostlivosti a kompletnej dokumentácie podľa bodu 5 písm. b) týchto Kritérií.

b) Vyrozumenie o stave žiadosti je v Elektronickej pobočke v časti Nezmluvný lekár. V prípade ak je žiadosť neschválená, poistenec v Elektronickej pobočke nájde informáciu o dôvodoch neschválenia. V prípade neúplnej žiadosti a/alebo dokumentácie podľa bodu 5 písm. b) týchto Kritérií a/alebo dokladu o úhrade zdravotnej starostlivosti Dôvera vyzve poistenca na doplnenie údajov, pričom lehota na spracovanie žiadosti sa primerane predlžuje o čas potrebný na zistenie všetkých rozhodných skutočností pre poskytnutie príspevku a to o ďalších 30 dní.

Dôvera si vyhradzuje právo meniť Kritériá a postup uplatnenia a poskytnutia príspevku. Zmeny Kritérií a postupu uplatnenia a poskytnutia príspevku sa stávajú účinnými až dňom zverejnenia takejto zmeny na webovom sídle Dôvery www.dovera.sk.

V Bratislave, 14.02.2023

1§ 42 ods. 1 až 3 zákona č. 577/2004 Z.z. rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov a § 6 ods. 1, písmeno n) zákona č.581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

2 Nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti sa na účely týchto kritérií rozumie poskytovateľ - zdravotnícke zariadenie, s ktorým Dôvera nemá uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti² a ktorý má platný číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (ďalej len „Poskytovateľ") pridelený Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „ÚDZS").

V prípade, že bol zdravotníckemu pracovníkovi, ktorý poskytuje zdravotnú starostlivosť u poskytovateľa ÚDZS pridelený číselný kód zdravotníckeho pracovníka, musí žiadosť o poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti okrem číselného kódu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti obsahovať aj číselný kód zdravotníckeho pracovníka.

3 § 25 ods. 1 písm. f) bod 2. a § 25a zákona 580/2004 Z. z.

4 § 9 ods. 2 zákona 580/2004 Z. z.

5 Bydliskový nárokový doklad je formulár E106, E109, E120, E121, E112, S1, S2, S3, S072, S073, SRB109, RM_SK_106, RM_SK_109, RM_SK_121 a RM_SK_128, alebo formulár s iným označením ktoré slúžia na zabezpečenie nároku na zdravotnú starostlivosť osobám, ktoré sú poistené v inom členskom štáte.

6 Členským štátom sa rozumie členský štát Európskej únie, členský štát Európskeho hospodárskeho priestoru (Islandská republika, Nórske kráľovstvo a Lichtenštajnské kniežatstvo), Švajčiarska konfederácia, Srbská republika a Macedónska republika.