Kritériá na preplatenie doplatkov poistenca za lieky a dietetické potraviny

DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s.1 (ďalej len „Dôvera“) v súlade s platnou legislatívou2 preplatí poistencovi podľa nižšie stanovených kritérií a na základe jeho žiadosti doplatky za vybrané lieky a dietetické potraviny (ďalej len „Doplatky“).

Aktualizované: 20. 12. 2016

Dôležité upozornenie:

Preplatenie doplatkov sa nevzťahuje na zdravotnícke pomôcky, doplatky spojené s liekmi a dietetickými potravinami, ktoré nie sú viazané na lekársky predpis, ani doplatky za lieky a dietetické potraviny viazané na lekársky predpis, ktoré sú hradené v plnom rozsahu poistencom.

Dôvera preplatí Doplatky v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá (ďalej len „Kritériá“):

1. Nárok na preplatenie Doplatkov má:

a) poistenec Dôvery, do dovŕšenia osemnásteho roku veku v deň výdaja liekov alebo dietetických potravín (ďalej len „Dieťa“).  Nárok uplatňuje v jeho mene zákonný zástupca; a

b) matka Dieťaťa podľa písm. a) verejne zdravotne poistená v Dôvere (ďalej len „Matka“);a

c) otec Dieťaťa podľa písm. a) verejne zdravotne poistený v Dôvere (ďalej len „Otec“).
(Dieťa, Matka a Otec ďalej aj ako „Poistenec“ alebo "člen rodiny").

2. Preplatenie Doplatkov sa vzťahuje iba na lieky a dietetické potraviny:

a) čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia a viazané na lekársky predpis;

b) predpísané riadne na rodné číslo alebo iné identifikačné číslo Poistenca v súlade s platnými právnymi predpismi3 zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti4 so sídlom/miestom prevádzky zdravotníckeho zariadenia v Slovenskej republike;

c) lieky vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti5 na území Slovenskej republiky v období:

     ca) od 1. júna 2013 do 31. decembra 2019 Dieťaťu do dovŕšenia druhého roku veku a jeho Matke;

     cb) od 1. júna 2014 do 31. decembra 2019 Dieťaťu do dovŕšenia osemnásteho roku veku a jeho Matke;

     cc) od 1. januára 2015 do 31. decembra 2019 Otcovi Dieťaťa;

d) dietetické potraviny vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti5 na území Slovenskej republiky v období od 1. apríla 2016 do 31. decembra 2019 Dieťaťu do dovŕšenia osemnásteho roku veku, jeho Matke a Otcovi

(obdobia podľa písm. c) a d) spoločne ďalej ako „Rozhodujúce obdobie“)

a

e) riadne vykázané6 poskytovateľom lekárenskej starostlivosti Dôvere.

3. Poistenec musí podať žiadosť7 o úhradu Doplatkov najneskôr:

a) do 31. 3. 2018 pre uplatnenie nároku na preplatenie doplatkov za lieky a dietetické potraviny vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1. januára 2017 do 31. decembra 2017, a

b) do 31. 3. 2019 pre uplatnenie nároku na preplatenie doplatkov za lieky a dietetické potraviny vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1. januára 2018 do 31. decembra 2018, a

c) do 31. 3. 2020 pre uplatnenie nároku na preplatenie doplatkov za lieky a dietetické potraviny vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1. januára 2019 do 31. decembra 2019.

Upozornenie: Právo Poistenca na podanie žiadosti o úhradu Doplatkov za lieky a dietetické potraviny vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti do 31.12.2016 zaniklo najneskôr dňa 31.3.2017 na základe Kritérií platných do 31.12.2017.

Poistenec podáva žiadosť prostredníctvom riadne a úplne vyplneného formulára na to určeného (ďalej len „Žiadosť“), ktorý sa nachádza v Elektronickej pobočke8 Dôvery. Prístup do Elektronickej pobočky majú všetci poistenci Dôvery, registráciu je možné vybaviť na počkanie, a to v pobočkách Dôvery, telefonicky na Zákazníckej linke Dôvery alebo obratom prostredníctvom internetu. V mene maloletých poistencov registráciu vykonávajú rodičia alebo iní zákonní zástupcovia. Poistenec musí zároveň vyjadriť súhlas s podmienkami preplatenia Doplatkov.

4. Dôvera preplatí Doplatky výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet oznámený a potvrdený v Žiadosti.

5. Celková výška Doplatkov, na ktoré má každý Poistenec samostatne  nárok, je  v celkovej výške maximálne 200,- € (slovom: dvesto eur) za celé Rozhodujúce obdobie (za lieky vydané do 31.3.2016 v celkovej maximálnej výške 100,- €) (ďalej aj ako "Kredit") bez ohľadu na počet podaných Žiadostí a hodnoty reálnej úhrady doplatkov za lieky a dietetické potraviny, t.j. Dieťa má nárok na preplatenie Doplatkov do výšky 200,- € , Matka má nárok na preplatenie Doplatkov do výšky 200,- € a aj Otec má nárok na preplatenie Doplatkov do výšky 200,-€.

Poistenec môže požiadať o preplatenie Doplatkov opakovane, a to vždy po dosiahnutí nárokovateľnej sumy v minimálnej výške 3,- € (slovom: tri eurá). Informáciu o aktuálnej nárokovateľnej sume nájde Poistenec vo svojej Elektronickej pobočke.

6. V prípade, že si Dieťa, Matka alebo Otec už uplatnil nárok na preplatenie Doplatkov v celkovej výške Kreditu a Kredit si tak vyčerpal, je oprávnený požiadať o preplatenie ďalších Doplatkov z Kreditu iného člena rodiny, ktorý svoj Kredit ešte nevyčerpal, nasledovne:

a)    Matka z Kreditu Dieťaťa;
b)    Otec z Kreditu Dieťaťa;
c)    Dieťa z Kreditu Matky a/alebo Otca.
Možnosť preplatenia Doplatku z Kreditu iného člena rodiny platí iba pre Doplatky za lieky a dietetické potraviny vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1. januára 2017 do 31. decembra 2019 a iba v prípade, ak je Matka a/alebo Otec, ktorý žiada o preplatenie Doplatkov z Kreditu iného člena rodiny, zároveň zákonným zástupcom Dieťaťa.

Ak si Matka alebo Otec uplatňuje nárok na predplatenie Doplatkov z Kreditu Dieťa, je potrebné, aby druhý rodič Dieťaťa (Matka alebo Otec) vo svojej Elektronickej pobočke udelil súhlas s uplatnením nároku na preplatenie z Kreditu Dieťaťa. V prípade, ak druhý rodič Dieťaťa nie je poistencom Dôvery, neudeľuje súhlas podľa predchádzajúcej vety, ale Matka alebo Otec, ktorý uplatňuje nárok na preplatenie Doplatkov z Kreditu Dieťaťa vo svojej Elektronickej pobočke čestne vyhlásia, že druhý rodič nie je poistencom Dôvery. Ak Dieťa (resp. zákonný zástupca) požiada o preplatenie Doplatkov z Kreditu Matky alebo Otca, je potrebné, aby Matka alebo Otec udelili súhlas s preplatením Doplatkov zo svojho Kreditu vo svojej Elektronickej pobočke.

O preplatenie Doplatku z Kreditu iného člena rodiny je možné požiadať najskôr od 1. januára 2018.

7. Dôvera preplatí Doplatky za konkrétne lieky a dietetické potraviny nasledovne:

a) Poistencovi, ktorý je v čase výdaja lieku zároveň osobou, na ktorú sa v zmysle platnej legislatívy vzťahuje limit spoluúčasti 9, preplatí Dôvera Doplatok za konkrétny liek alebo dietetickú potravinu vo výške vykázanej poskytovateľom lekárenskej starostlivosti, najviac však vo výške rovnajúcej sa maximálnej výške doplatku za príslušný liek alebo dietetickú potravinu, určenej v Zozname kategorizovaných liekov10 alebo v Zozname kategorizovaných dietetických potravín11, platnom v čase vydania lieku alebo dietetickej potraviny Poistencovi (ďalej len „skutočný doplatok“), zníženej o sumu prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek alebo najlacnejšiu dietetickú potravinu 12 (ďalej len „prepočítaný doplatok“). Doplatok za konkrétny liek alebo dietetickú potravinu tak Dôvera Poistencovi podľa písm. a) preplatí vo výške rozdielu medzi skutočným doplatkom a prepočítaným doplatkom. 

b) Poistencovi, ktorý nie je osobou podľa písm. a) preplatí Dôvera Doplatok za konkrétny liek a dietetickú potravinu vo výške skutočného doplatku, najviac však vo výške rovnajúcej sa maximálnej výške doplatku za príslušný liek alebo dietetickú potravinu, určenej v Zozname kategorizovaných liekov alebo v Zozname kategorizovaných dietetických potravín, platnom v čase vydania lieku Poistencovi.

8.   Dôvera preplatí Doplatok Poistencovi za podmienky, že aj v čase podania Žiadosti:

a)    Poistenec je poistený v Dôvere;
b)    Poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nie sú vedení v zozname dlžníkov Dôvery na webovom sídle Dôvery  www.dovera.sk;
c)    Poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nemá obdobie bez platiteľa poistného13;
d)    podal Žiadosť v stanovenej lehote podľa bodu 3 vyššie, inak mu nárok na preplatenie Doplatku zaniká.

Kritériá podľa bodov 1 až 8 musia byť splnené všetky súčasne, pričom splnenie Kritérií posudzuje Dôvera po podaní Žiadosti individuálne pre každého jednotlivého Poistenca.

Ako si uplatniť nárok na preplatenie Doplatkov

9. V zmysle Kritérií môže Poistenec podať Žiadosť výlučne prostredníctvom Elektronickej pobočky Poistenca alebo Elektronickej pobočky zákonného zástupcu Poistenca, ak je zákonný zástupca poistencom Dôvery. Prístup do Elektronickej pobočky je možné zriadiť na požiadanie v niektorej z našich pobočiek alebo elektronickou registráciou na webovom sídle Dôvery www.dovera.sk. O preplatenie Doplatkov z Kreditu iného člena rodiny podľa bodu 6 Kritérií je rovnako možné požiadať výlučne prostredníctvom Elektronickej pobočky Poistenca alebo Elektronickej pobočky zákonného zástupcu Poistenca.

10. Poistenec môže Žiadosť podať kedykoľvek a viackrát počas Rozhodujúceho obdobia, a to vždy, keď mu vznikne nárok na preplatenie Doplatkov v minimálnej výške 3,- € (slovom: tri eurá). V období od 1. januára 2018 do 31. marca 2018 za obdobie do 31.12.2017, v období od 1. januára 2019 do 31. marca 2019 za obdobie do 31.12.2018 a v období od 1. januára 2020 do 31. marca 2020 za obdobie do 31.12.2019, ako aj v prípade, ak Dieťa dovŕšilo osemnásty rok veku, môže podať Žiadosť aj v prípade, že suma Doplatkov je nižšia ako 3,- € (slovom: tri eurá).

11. Poistenec nemusí predkladať pokladničný doklad o úhrade Doplatku vystavený poskytovateľom lekárenskej starostlivosti.

12. Informáciu o výške Doplatku, na ktorú má Poistenec v súlade s Kritériami nárok, nájde v Elektronickej pobočke Poistenca. Informácia je aktualizovaná vždy po spracovaní doručených zúčtovacích dokladov od zmluvných poskytovateľov lekárenskej starostlivosti14. V Elektronickej pobočke Poistenca je sprístupnená aj suma Doplatkov, ktoré boli Poistencovi uhradené, ako aj zostávajúca nevyčerpaná suma Kreditu.

Upozornenie pre Poistencov z iných členských štátov 15

Preplatenie Doplatkov podľa týchto Kritérií sa nevzťahuje na poistencov poistených v príslušných inštitúciách v iných členských štátoch, ktorí majú v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad16 vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu, ako aj ich nezaopatrených rodinných príslušníkov.

Zmena Kritérií a postupu uplatnenia a preplatenia Doplatku

Dôvera si v rozsahu, v akom to umožňuje a predpokladá platná legislatíva alebo vyplynie z budúcej zmeny legislatívy, vyhradzuje právo meniť Kritériá a postup uplatnenia a preplatenia Doplatkov. Toto právo môže Dôvera uplatniť kedykoľvek v Rozhodujúcom období a vždy rovnakým spôsobom, ako uverejnila tieto Kritériá a postup uplatnenia a preplatenia  Doplatku. Zmeny Kritérií a postupu uplatnenia a preplatenia Doplatku sa stávajú účinnými až dňom zverejnenia takejto zmeny.

Upozornenie pre Poistencov

Dôvera nezodpovedá za nesprávne vykázanie alebo zúčtovanie poskytnutej lekárenskej starostlivosti poskytovateľom lekárenskej starostlivosti a za porušenie všeobecne záväzných právnych predpisov pri predpisovaní a výdaji liekov.

Dôvera nepreplatí Poistencovi Doplatok, ak zákonný zástupca Dieťaťa, Matka alebo Otec uvedú nepravdivé údaje pri registrácii do Elektronickej pobočky alebo pri podávaní Žiadosti.

Dôvera nepreplatí Poistencovi Doplatok, ak sa zákonný zástupca Dieťaťa, Matka alebo Otec dopustia konania v rozpore so všeobecne záväznými právnymi predpismi alebo dobrými mravmi, v ktorého dôsledku vznikne alebo hrozí Dôvere majetková alebo nemajetková ujma.

Dôvera nepreplatí Poistencovi Doplatok za lieky vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti v Rozhodujúcom období po uplynutí lehoty na podanie Žiadosti. Nárok na preplatenie Doplatkov po tomto období Poistencovi zaniká.

Zmena kritérií je účinná od 1.1.2018 a vzťahuje sa na lieky a dietetické potraviny vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1.1.2018.

Dôvera upozorňuje Poistencov, že zvýšenie celkovej maximálnej výšky Doplatku podľa bodu 5 Kritérií, na ktorý má Poistenec nárok za celé Rozhodujúce obdobie na 200,- € je účinná od 1.4.2016, čo znamená, že sa vzťahuje iba na lieky a dietetické potraviny vydané Poistencovi od 1.4.2016.

Dôvera upozorňuje Poistencov, že pri žiadosti o preplatenie Doplatkov z  Kreditu iného člena rodiny sa Kredit iného člena rodiny znižuje o takto uplatnenú sumu. 

Poznámky

1 Dôvera je obchodná spoločnosť so sídlom: Einsteinova 25, 851 01 Bratislava, IČO: 35 942 436, zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I, odd.: Sa, vložka č. 3627/B, ktorá vykonáva verejné zdravotné poistenie pre poistenca;

2 § 88 ods. 6 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov;

3 § 119 a nasl. zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov;

4 Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý má s Dôverou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti;

5 § 4 ods. 1 zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov;

6 Lieky vykázané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti v súlade s platnou legislatívou a zmluvou o poskytovaní lekárenskej starostlivosti uzatvorenou s Dôverou;

7 V zmysle § 88 ods. 6 zákona č. 363/2011 Z. z. musí mať žiadosť o preplatenie doplatku za liek písomnú formu. V súlade s  § 40 ods. 4 zákona č. 40/1964 Zb. Občiansky zákonník sa za písomnú žiadosť považuje vyplnenie elektronického formulára v Elektronickej pobočke;

8 Elektronická pobočka je bezplatná aplikácia na webovom sídle Dôvery www.dovera.sk , ktorá Poistencovi sprístupňuje rôzne elektronické služby, ako aj unikátne dáta o jeho zdraví a zdravotnom poistení. Zároveň je to nástroj na bezpečnú elektronickú komunikáciu Poistenca s Dôverou;

9 § 87a ods. 5 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov
ktorý určuje okruh osôb, na ktoré sa vzťahuje limit spoluúčasti;

10 § 8 ods. 1 písm. b) zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov;

11 § 4 ods. 2) zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov;

12 § 87a ods. 2) a ods. 4) zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov; 

13 Obdobie, kde Dôvera neeviduje u Poistenca platiteľa poistného podľa § 11 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 98/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov;

14 Obvykle ide o lehotu od 4 až 6 týždňov od uplynutia mesiaca, v ktorom bol liek Poistencovi vydaný;

15 Členským štátom sa rozumie členský štát Európskej únie, členský štát Európskeho hospodárskeho priestoru (Islandská republika, Nórske kráľovstvo a Lichtenštajnské kniežatstvo), Švajčiarska konfederácia a Srbská republika;

16 Bydliskový nárokový doklad je formulár E106, E109, E120, E121, E112, S1, S2, S3, S072, S073 a SRB109, ktoré slúžia na zabezpečenie nároku na zdravotnú starostlivosť osobám, ktoré sú poistené v inom členskom štáte.


Bratislava 1. januára 2018