Kritériá na poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného lekára („Príspevok“) účinné od 1.11.2017

DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s., Einsteinova 25, 851 01 Bratislava, IČO: 35 942 436, zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I, odd.: Sa, vložka č. 3627/B (ďalej len „Dôvera“) poskytne poistencovi v súlade s platnou legislatívou¹ a na základe písomnej žiadosti poistenca príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (t.j. výkonov zdravotnej starostlivosti, a s nimi súvisiacich predpísaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín) v prípadoch, ktoré spĺňajú kritériá zdravotnej poisťovne.

Aktualizované: 22. 08. 2018

Nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti  sa na účely týchto kritérií rozumie poskytovateľ, s ktorým Dôvera  nemá uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti²  a ktorý má platný číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (ďalej len „poskytovateľ”) pridelený Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „UDZS”). V prípade, že bol zdravotníckemu pracovníkovi, ktorý poskytuje zdravotnú starostlivosť u poskytovateľa UDZS pridelený číselný kód zdravotníckeho pracovníka, musí žiadosť o poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti okrem číselného kódu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti obsahovať aj číselný kód zdravotníckeho pracovníka.

Dôvera poskytne Príspevok v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá (ďalej len „Kritériá“):

Podmienky poskytnutia príspevku na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti poskytovanej poskytovateľom

  • Podanie písomnej žiadosti (návrhu) poistencom v lehote nie kratšej ako 10  pracovných  dní pred predpokladaným poskytnutím zdravotnej starostlivosti u poskytovateľa.
  • Schválenie písomnej žiadosti (návrhu) zdravotnou poisťovňou pred plánovaným poskytnutím zdravotnej starostlivosti u  poskytovateľa.  Poistenec nie je osobou, ktorá má nárok iba na neodkladnú zdravotnú starostlivosť3.
  • Vykonaná zdravotná starostlivosť je indikovaná zo zdravotných dôvodov.
  • Vykonaná zdravotná starostlivosť patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia.

Splnenie uvedených Kritérií Dôvera posudzuje individuálne pre konkrétneho poskytovateľa, konkrétny prípad a konkrétnu diagnózu.

Výška Príspevku

Výška Príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej  ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť. Obvyklou cenou je cena, ktorá je dohodnutá s poskytovateľmi rovnakého zamerania, s ktorými má Dôvera uzavreté zmluvy v príslušnom čase, na príslušnom mieste a za príslušnú zdravotnú starostlivosť, najviac však vo výške, ktorú poistenec za poskytnutú zdravotnú starostlivosť skutočne uhradil.

Spôsob poskytnutia Príspevku

Dôvera poskytne poistencovi príspevok:

  • po doručení originálu dokladov o úhrade zdravotnej starostlivosti poskytovateľovi, kópie lekárskych správ, kópie lekárskeho predpisu, alebo lekárskeho poukazu vypísaného poskytovateľom.
  • Príspevok bude uhradený výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet, oznámený a potvrdený v žiadosti najneskôr do 15 pracovných dní od prijatia kompletných  dokladov uvedených vyššie.

Poučenie: Žiadosť, ak spĺňa tieto Kritériá, ktoré sú zverejnené na úradnej tabuli DÔVERY a na webovej stránke www.dovera.sk, podáva poistenec poštou na adresu DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s., Cintorínska 5, 949 01 Nitra, alebo v pobočkách DÔVERY.

Upozornenie pre poistencov

Dôvera príspevok na zdravotnú starostlivosť neposkytne ak:

•    poistenec má nárok iba na neodkladnú zdravotnú starostlivosť,
•    príjmové pokladničné doklady za poskytnutú ZS neboli podané do troch kalendárnych mesiacov odo dňa poskytnutia posledného schváleného výkonu.

Upozornenie pre poistencov z iných členských štátov4

Poskytnutie Príspevku podľa týchto Kritérií sa nevzťahuje na poistencov poistených v príslušných inštitúciách v iných členských štátoch, ktorí majú v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad5 vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu, ako aj ich nezaopatrených rodinných príslušníkov.

Zmena Kritérií a postupu uplatnenia a poskytnutia Príspevku

Dôvera si vyhradzuje právo meniť Kritériá a postup uplatnenia a poskytnutia Príspevku. Zmeny Kritérií a postupu uplatnenia a poskytnutia Príspevku sa stávajú účinnými až dňom zverejnenia takejto zmeny na webovom sídle Dôvery www.dovera.sk.

V Bratislave, 12.októbra 2017

1 § 42, ods. 1 až 3 zákona č. 577/2004 Z. z rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov a v súlade s § 6 ods. 1, písmeno n) zákona č.581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

2 § 7 zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

3 § 9 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení v znení neskorších predpisov   

4 Členským štátom sa rozumie členský štát Európskej únie, členský štát Európskeho hospodárskeho priestoru (Islandská republika, Nórske kráľovstvo a Lichtenštajnské kniežatstvo), Švajčiarska konfederácia Srbská republika a Macedónska republika

5 Bydliskový nárokový doklad je formulár E106, E109, E120, E121, E112, S1, S2, S3, S072, S073, SRB109, RM_SK_106, RM_SK_109, RM_SK_121 a RM_SK_128 ktoré slúžia na zabezpečenie nároku na zdravotnú starostlivosť osobám, ktoré sú poistené v inom členskom štáte