Kritériá dentálneho benefitu Zdravé zuby

DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s.1 (ďalej len „Dôvera“) v súlade s platnou legislatívou2 poskytne Poistencovi podľa nižšie stanovených kritérií benefit Zdravé zuby (ďalej len „Benefit“).

Aktualizované: 08. 11. 2018

Dôležité upozornenie:

Poskytnutie Benefitu sa vzťahuje iba na zdravotné výkony. Poskytnutie Benefitu sa nevzťahuje na kozmetické výkony a na výkony estetickej medicíny.

1. Popis Benefitu

Dôvera poskytne Poistencovi príspevok na zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu poskytnutú Poistencovi zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti2 na území Slovenskej republiky (ďalej len „Poskytovateľ“) vo forme:

a) preplatenia časti úhrady za zubné ošetrenie, ktorá zodpovedá spoluúčasti Poistenca za zdravotný výkon čiastočne hradený z verejného zdravotného poistenia, uvedený v bode 4 písm. a) Kritérií;

b) preplatenia úhrady za zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú plne hradené zdravotnou poisťovňou zmluvnému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, uvedené v bode 4 písm. b) Kritérií.

Upozornenie: Dôvera nepreplatí poistencovi úhradu za zdravotné výkony plne hradené z verejného zdravotného poistenia, za ktoré si Poskytovateľ neoprávnene žiadal od Poistenca úhradu3.

2. Výška Benefitu

a) Benefit vo výške 25,- € (slovom: dvadsaťpäť eur) poskytne Dôvera 4x v priebehu kalendárneho roka aktívnym Poistencom s dĺžkou poistného vzťahu viac ako 1 rok;

b) Benefit vo výške 25,- € (slovom: dvadsaťpäť eur) poskytne Dôvera 2x v priebehu kalendárneho roka aktívnym Poistencom s dĺžkou poistného vzťahu do 1 roka.

Dôvera poskytne Poistencovi Benefit dvakrát, resp. 4x v kalendárnom roku, vo výške úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú Poistenec skutočne uhradil zmluvnému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti podľa predložených dokladov o úhrade, maximálne však do výšky 25,- € (slovom: dvadsaťpäť eur) za jedno ošetrenie (návštevu) u Poskytovateľa.

Upozornenie:

Viaceré úhrady u Poskytovateľa nie je možné kumulovať.

a) V prípade, že Poistenec s dĺžkou poisteného vzťahu viac ako 1 rok žiada v jednej Žiadosti o preplatenie Benefitu v sume nižšej ako 25,- € (slovom: dvadsaťpäť eur), zostatok sumy sa nekumuluje k nároku na preplatenie Benefitu druhý až štvrtýkrát počas roka.

b) V prípade, že Poistenec s dĺžkou poisteného vzťahu do 1 roka žiada v jednej Žiadosti o preplatenie Benefitu v sume nižšej ako 25,- € (slovom: dvadsaťpäť eur), zostatok sumy sa nekumuluje k nároku na preplatenie Benefitu druhýkrát počas roka.
Zároveň nie je možné kumulovať úhrady u viacerých Poskytovateľov. 

Dôvera poskytne Benefit v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá (ďalej len „Kritériá“):

3. Nárok na poskytnutie Benefitu má iba Poistenec, ktorý:

a) má aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania Oznámenia a Žiadosti podľa bodu 5 Kritérií, ako i v čase poskytnutia Benefitu (resp. k poslednému dňu lehoty na preplatenie Benefitu podľa bodu 5 písm. f) Kritérií);

b) nie je vedený v zozname dlžníkov4 Dôvery na webovom sídle Dôvery  www.dovera.sk;

c) si plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere, t. j. Dôvera voči nemu neeviduje obdobie bez platiteľa poistného5;

d) absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na Benefit, stomatologickú preventívnu prehliadku u Poskytovateľa, ktorá bola zároveň Poskytovateľom riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená. Informáciu o Dôvere vykázanej a uhradenej zdravotnej starostlivosti Poistenec nájde vo svojej Elektronickej pobočke v časti Elektronická zdravotná karta;

e) riadne sa stará o svoj chrup, čo deklaruje dobrovoľným aktívnym zakliknutím prehlásenia v Elektronickej pobočke v čase oznámenia čerpania Benefitu.

Podmienky podľa písm. b) a c) musí zároveň spĺňať aj zákonný zástupca maloletého Poistenca, ktorý uplatňuje poskytnutie Benefitu v jeho mene.

4. Poskytnutie Benefitu sa vzťahuje iba na nasledovné zdravotné výkony:

a) stomatologické zdravotné výkony čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia6 zdravotnou poisťovňou, konkrétne:

• výkony záchovnej stomatológie V01 až V03 (jednoplôšková, dvojplôšková a trojplôšková výplň zuba), V05 až V07 (fotokompozit), V41 a V42 (endodontické ošetrenie jednokoreňového alebo viackoreňového trvalého zuba);

• výkony chirurgickej stomatológie E64 (egalizácia alveolárneho výbežku);

• výkony paradontológie P01 a P02a (komplexné a kontrolné parodontologické vyšetrenie), P06 (celkové vyartikulovanie chrupu), P08 (plastika frenúl, slizničných a väzivových pruhov), P23 (gingivektómia), P32 a P33 (odklopenie frontálneho mukoperiostálneho laloka);

• príplatky k operáciám v ambulancii P65a (príplatok k certifikovaným výkonom);

• výkony stomatologickej protetiky F01 (komplexné stomatoprotetické vyšetrenie) a F63 (stiahnutie korunky).

b) zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou Poskytovateľovi, konkrétne:

• odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu  ultrazvukom;

• odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním  zubov;

• inštruktáž a nácvik ústnej hygieny;

• poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu;

• odstránenie zubných povlakov.

5. Postup pri uplatnení Benefitu:

a) Poistenec musí najneskôr v deň absolvovania zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny oznámiť Dôvere prostredníctvom Elektronickej pobočky7 alebo Mobilnej aplikácie8 uplatnenie Benefitu (ďalej len „Oznámenie“). V Oznámení Poistenec identifikuje Poskytovateľa, u ktorého plánuje výkon absolvovať. Zároveň musí v Elektronickej pobočke potvrdiť, že sa riadne stará o svoj chrup. So zaslaním Oznámenia prostredníctvom Elektronickej pobočky pomôžu Poistencovi klientske pracovníčky na ktorejkoľvek pobočke Dôvery.

b) Po podaní Oznámenia si Poistenec vytlačí zo svojej Elektronickej pobočky/Mobilnej aplikácie Žiadosť o úhradu Benefitu s údajmi vyplnenými na základe Oznámenia (ďalej len „Žiadosť“). Tlačivo Žiadosti si môže Poistenec vyzdvihnúť na ktorejkoľvek pobočke Dôvery. V Žiadosti vyplní a potvrdí Poskytovateľ absolvovanie výkonov zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny, na ktoré sa Benefit vzťahuje, vrátane dátumu ošetrenia a výšky úhrady Poistenca.

c) Poistenec uhradí Poskytovateľovi úhradu/doplatok za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu.

d) Scan Žiadosti vrátane dokladu o úhrade za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu zašle Poistenec Dôvere elektronicky prostredníctvom Elektronickej pobočky alebo Mobilnej aplikácie najneskôr do 90 dní od absolvovania zubného ošetrenia a/ alebo dentálnej hygieny.. Akceptovné formáty sú: pdf, jpg, jpeg, jpe, gif, png, bmp, tiff. Poistenec môže potvrdenú Žiadosť vrátane dokladov o úhrade priniesť aj osobne na ktorúkoľvek pobočku Dôvery, kde Žiadosť s Poistencom zaevidujú klientske pracovníčky Dôvery.

e) Súčasťou Žiadosti musí byť aj sken / fotokópia dokladu o zaplatení, ktorý musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu, za ktorý Poistenec Poskytovateľovi zaplatil (napr. dentálna hygiena) a ktorý Poistenec prilepí/priloží do Žiadosti na miesto určené na nalepenie dokladu. Poistenec je oprávnený uplatniť si na preplatenie jeden účtovný doklad vždy iba jedenkrát. Ak Poskytovateľ vystavil Poistencovi za absolvované zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu viac účtovných dokladov, ktoré sa viažu k jednému ošetreniu (návšteve) u Poskytovateľa, je poistenec oprávnený uplatniť na preplatenie aj viacero takýchto dokladov, pričom platí, že Dôvera preplatí na základe jednej Žiadosť maximálne 25,- € (slovom: dvadsaťpäť eur).

f) Dôvera poskytne Poistencovi Benefit výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý Poistenec uvedie pri podávaní Žiadosti, najneskôr do 90 dní odo dňa doručenia Žiadosti Poistencom. V prípade nesprávneho alebo neúplného Oznámenia a/alebo Žiadosti alebo v prípade potreby zisťovania ďalších rozhodných skutočností pre poskytnutie Príspevku, Dôvera vyzve Poistenca na ich doplnenie, pričom lehota sa primerane predlžuje o dobu potrebnú pre zistenie všetkých rozhodných skutočností.

6. Dôvera poskytne Poistencovi Benefit spočívajúci v preplatení spoluúčasti Poistenca za zdravotný výkon čiastočne hradený z verejného zdravotného poistenia iba v prípade, ak Poskytovateľ zároveň vykáže Dôvere poskytnutie výkonu Poistencovi.

7. Informáciu o aktuálnej nárokovateľnej sume Benefitu nájde Poistenec vo svojej Elektronickej pobočke/Mobilnej aplikácii. Informácia je aktualizovaná vždy po poskytnutí Benefitu a/alebo jeho časti. V Elektronickej pobočke/Mobilnej aplikácii Poistenca je sprístupnená aj suma Benefitu, ktorý bol Poistencovi uhradený, ako aj zostávajúca nevyčerpaná suma za príslušný kalendárny rok.

8. V prípade čerpania Benefitu Poistencom mladším ako 18 roku veku, je Žiadateľom a nárok na Benefit uplatňuje v mene Poistenca jeho zákonný zástupca.

9.  Poistenec je povinný podať Oznámenie a Žiadosť v lehotách stanovených v týchto Kritériách, inak mu nárok na čerpanie Benefitu zaniká.

10. Kritériá podľa bodov 1 až 9 musia byť splnené všetky súčasne, pričom splnenie Kritérií posudzuje Dôvera po podaní Oznámenia a Žiadosti individuálne pre každého jednotlivého Poistenca. Ak Dôvera po úhrade Benefitu Poistencovi dodatočne zistí, že Poistenec nespĺňal Kritéria na poskytnutie Benefitu, Poistenec je povinný poskytnutý Benefit vrátiť Dôvere na základe jej písomnej výzvy a to v lehote určenej vo výzve.

Zmena Kritérií a postupu uplatnenia a preplatenia Benefitu

Dôvera si vyhradzuje právo meniť Kritériá a postup uplatnenia a preplatenia Benefitu. Toto právo môže Dôvera uplatniť kedykoľvek počas roka a vždy rovnakým spôsobom, ako uverejnila tieto Kritériá a postup uplatnenia a preplatenia  Benefitu. Zmeny Kritérií a postupu uplatnenia a čerpania Benefitu sa stávajú účinnými až dňom zverejnenia takejto zmeny.

Upozornenie pre Poistencov

Dôvera nezodpovedá za nesprávne vykázanie zdravotnej starostlivosti Poskytovateľom. Dôvera neposkytne Poistencovi Benefit, ak Poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca uvedie nepravdivé údaje pri registrácii do Elektronickej pobočky alebo pri podávaní Oznámenia a Žiadosti.

Dôvera neposkytne Poistencovi Benefit, ak sa Poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca dopustí konania v rozpore so všeobecne záväznými právnymi predpismi alebo dobrými mravmi, v ktorého dôsledku vznikne alebo hrozí Dôvere majetková alebo nemajetková ujma.

Dôvera neposkytne Poistencovi Benefit po uplynutí lehoty na podanie Oznámenia a Žiadosti.

Upozornenie pre Poistencov z iných členských štátov9

Preplatenie Benefitu podľa týchto Kritérií sa nevzťahuje na poistencov poistených v príslušných inštitúciách v iných členských štátoch, ktorí majú v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad10 vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu, ako aj ich nezaopatrených rodinných príslušníkov.

Kritéria sú účinné od 1. 1. 2019 a vzťahujú sa na výkony poskytnuté odo dňa účinnosti Kritérií.

Poznámky

1 Dôvera je obchodná spoločnosť so sídlom: Einsteinova 25, 851 01 Bratislava, IČO: 35 942 436, zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I, odd.: Sa, vložka č. 3627/B, ktorá vykonáva verejné zdravotné poistenie pre poistenca;

2 Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý má s Dôverou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti;

3 Ustanovenie § 44 zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti;

4 Zoznam dlžníkov vedie Dôvera na svojom webovom sídle podľa § 25a zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení

5 Obdobie, kde Dôvera neeviduje u Poistenca platiteľa poistného podľa § 11 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 98/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov;

6 Zdravotné výkony, ktoré sú čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia (výkony so spoluúčasťou pacienta) podľa Nariadenia Vlády SR č. 777/2004 Z. z., ktorým sa vydáva Zoznam chorôb, pri ktorých sa zdravotné výkony čiastočne uhrádzajú alebo sa neuhrádzajú na základe verejného zdravotného poistenia;

7 Elektronická pobočka je bezplatná aplikácia na webovom sídle Dôvery www.dovera.sk , ktorá Poistencovi sprístupňuje rôzne elektronické služby, ako aj unikátne dáta o jeho zdraví a zdravotnom poistení. Zároveň je to nástroj na bezpečnú elektronickú komunikáciu Poistenca s Dôverou;

8 Mobilná aplikácia je bezplatná aplikácia na webovom sídle Dôvery www.dovera.sk , ktorá Poistencovi sprístupňuje rôzne elektronické služby, ako aj unikátne dáta o jeho zdraví a zdravotnom poistení. Zároveň je to nástroj na bezpečnú elektronickú komunikáciu Poistenca s Dôverou;

9 Členským štátom sa rozumie členský štát Európskej únie, členský štát Európskeho hospodárskeho priestoru (Islandská republika, Nórske kráľovstvo a Lichtenštajnské kniežatstvo), Švajčiarska konfederácia, Srbská republika a Macedónska republika;

10 Bydliskový nárokový doklad je formulár E106, E109, E120, E121, E112, S1, S2, S3, S072, S073, SRB109, RM_SK_106, RM_SK_109, RM_SK_121 a RM_SK_128 ktoré slúžia na zabezpečenie nároku na zdravotnú starostlivosť osobám, ktoré sú poistené v inom členskom štáte. 

Bratislava 5. novembra 2018