Kritériá dentálneho benefitu Zdravé zuby

DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s. 1 (ďalej len „Dôvera“) v súlade s platnou legislatívou 2 poskytne Poistencovi podľa nižšie stanovených kritérií benefit Zdravé zuby (ďalej len „Benefit“).

Aktualizované: 13. 06. 2019
Dôležité upozornenie:

Poskytnutie Benefitu sa vzťahuje iba na zdravotné výkony. Poskytnutie Benefitu sa nevzťahuje na kozmetické výkony a na výkony estetickej medicíny.

1.       Popis Benefitu

Dôvera poskytne Poistencovi príspevok   na zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu   poskytnutú Poistencovi zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti 2   na území Slovenskej republiky   (ďalej len „Poskytovateľ“) vo forme:

a)     preplatenia časti úhrady za zubné ošetrenie, ktorá zodpovedá spoluúčasti Poistenca za zdravotný výkon čiastočne hradený z verejného zdravotného poistenia, uvedený v bode 4 písm. a) Kritérií;

 b)     preplatenia úhrady za zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú plne hradené zdravotnou poisťovňou zmluvnému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, uvedené v bode 4 písm. b) Kritérií.

Upozornenie:   Dôvera nepreplatí poistencovi úhradu za zdravotné výkony plne hradené z verejného zdravotného poistenia, za ktoré si Poskytovateľ neoprávnene žiadal od Poistenca úhradu 3 .

2.       Výška Benefitu

a) Benefit vo výške 25,- € (slovom: dvadsaťpäť eur) poskytne Dôvera 4x v priebehu kalendárneho roka aktívnym Poistencom s dĺžkou poistného vzťahu viac ako 1 rok;

b) Benefit vo výške 25,- € (slovom: dvadsaťpäť eur) poskytne Dôvera 2x v priebehu kalendárneho roka aktívnym Poistencom s dĺžkou poistného vzťahu do 1 roka.

Dôvera poskytne Poistencovi Benefit dvakrát, resp. 4x v kalendárnom roku, vo výške úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú Poistenec skutočne uhradil zmluvnému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti podľa predložených dokladov o úhrade, maximálne však do výšky 25,- € (slovom: dvadsaťpäť eur) za jedno ošetrenie (návštevu) u Poskytovateľa.

 Upozornenie:

Viaceré úhrady u Poskytovateľa nie je možné kumulovať.

a)     V prípade, že Poistenec s dĺžkou poisteného vzťahu viac ako 1 rok žiada v jednej Žiadosti o preplatenie Benefitu v sume nižšej ako 25,- € (slovom: dvadsaťpäť eur), zostatok sumy sa nekumuluje k nároku na preplatenie Benefitu druhý až štvrtýkrát počas roka.

b)     V prípade, že Poistenec s dĺžkou poisteného vzťahu do 1 roka žiada v jednej Žiadosti o preplatenie Benefitu v sume nižšej ako 25,- € (slovom: dvadsaťpäť eur), zostatok sumy sa nekumuluje k nároku na preplatenie Benefitu druhýkrát počas roka.

Zároveň nie je možné kumulovať úhrady u viacerých Poskytovateľov. 

Dôvera poskytne Benefit v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá (ďalej len „Kritériá“):

3.       Nárok na poskytnutie Benefitu má iba Poistenec, ktorý:

a)      má aktívny poistný vzťah v Dôvere   v čase podania Žiadosti a   doloženia fotky/skenu daňového dokladu o zaplatení   podľa bodu 5 Kritérií, ako i v čase poskytnutia Benefitu (resp. k poslednému dňu lehoty na preplatenie Benefitu podľa bodu 5 písm. g) Kritérií);

b)       nie je vedený v zozname dlžníkov 4   Dôvery na webovom sídle Dôvery    www.dovera.sk ;

c)     si plní oznamovacie povinnosti a   má pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere , t. j. Dôvera voči nemu neeviduje obdobie bez platiteľa poistného 5 ;

d)     absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na Benefit stomatologickú preventívnu prehliadku   u Poskytovateľa, ktorá bola zároveň Poskytovateľom riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená. Informáciu o Dôvere vykázanej a uhradenej zdravotnej starostlivosti Poistenec nájde vo svojej Elektronickej pobočke v časti Elektronická zdravotná karta;

e)       riadne sa stará o svoj chrup,   čo deklaruje dobrovoľným aktívnym zakliknutím vyhlásenia v Elektronickej pobočke v čase oznámenia čerpania Benefitu.

Podmienky podľa písm. b) a c) musí zároveň spĺňať aj zákonný zástupca maloletého Poistenca, ktorý uplatňuje poskytnutie Benefitu v jeho mene.

4.       Poskytnutie Benefitu sa vzťahuje iba na nasledovné zdravotné výkony:

a)     stomatologické zdravotné výkony čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia 6 zdravotnou poisťovňou, konkrétne:

·            výkony záchovnej stomatológie V01 až V03 (jednoplôšková, dvojplôšková a trojplôšková výplň zuba), V05 až V07 (fotokompozit), V41 a V42 (endodontické ošetrenie jednokoreňového alebo viackoreňového trvalého zuba);

·            výkony chirurgickej stomatológie E64 (egalizácia alveolárneho výbežku);

·            výkony paradontológie P01 a P02a (komplexné a kontrolné parodontologické vyšetrenie), P06 (celkové vyartikulovanie chrupu), P08 (plastika frenúl, slizničných a väzivových pruhov), P23 (gingivektómia), P32 a P33 (odklopenie frontálneho mukoperiostálneho laloka);

·            príplatky k operáciám v ambulancii P65a (príplatok k certifikovaným výkonom);

·            výkony stomatologickej protetiky F01 (komplexné stomatoprotetické vyšetrenie) a F63 (stiahnutie korunky).* Laické vysvetlenie stomatologických zdravotných výkonov čiastočne hradených na základe verejného zdravotného poistenia zdravotnou poisťovňou uvádzame v záverečnej časti Kritérií.

b)       zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou Poskytovateľovi, konkrétne:

·            odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu  ultrazvukom;

·            odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním  zubov;

·            inštruktáž a nácvik ústnej hygieny;

·            poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu;

·            odstránenie zubných povlakov.

5.       Postup pri uplatnení Benefitu:

a)   Poistenec musí najneskôr v deň absolvovania zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny podať Žiadosť o uplatnenie Benefitu Dôvere prostredníctvom Elektronickej pobočky 7   alebo Mobilnej aplikácie 8   alebo podať  Žiadosť v pobočke Dôvery (ďalej len „Žiadosť“).   V  Žiadosti Poistenec identifikuje Poskytovateľa, u ktorého plánuje výkon absolvovať. Zároveň musí v Elektronickej pobočke, Mobilnej aplikácii alebo v pobočke Dôvery potvrdiť, že sa riadne stará o svoj chrup. Žiadosť je platná do 90 dní odo dňa jej podania. V prípade, že Poistenec Dôvere dokladá potvrdenie o absolvovaní stomatologickej preventívnej prehliadky za predchádzajúci kalendárny rok, o absolvovaní ktorej nemá Dôvera v systéme evidenciu, platnosť Žiadosti sa počíta odo dňa potvrdenia akceptovania doloženého potvrdenia zo strany Dôvery.

b)   Poistenec uhradí Poskytovateľovi úhradu/doplatok za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu.

c)   Poistenec doplní do Elektronickej pobočky alebo Mobilnej aplikácie číslo daňového dokladu, dátum a čas (v prípade faktúry čas neuvádza) vystavenia daňového dokladu. Tieto tri údaje nedopĺňa Poistenec, ktorý použije na doloženie daňového dokladu Mobilnú aplikáciu Dôvera a naskenuje QR kód z daňového dokladu.   Následne Poistenec priloží fotokópiu/sken dokladu o úhrade za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu do Elektronickej pobočky alebo Mobilnej aplikácie , doplní sumu z dokladu o zaplatení, dátum ošetrenia a typ výkonu, ktorý absolvoval (zubné ošetrenie a/alebo dentálna hygiena). Všetky tieto náležitosti musí Poistenec  zadať do Elektronickej pobočky alebo Mobilnej aplikácie najneskôr do 30 dní odo dňa ošetrenia.

d)   Fotokópiu/Sken dokladu o úhrade za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu zašle Poistenec Dôvere elektronicky prostredníctvom Elektronickej pobočky alebo Mobilnej aplikácie najneskôr do 30 dní od absolvovania zubného ošetrenia a/ alebo dentálnej hygieny.   Akceptované formáty sú: pdf, jpg, jpeg, jpe, gif, png, bmp, tiff. Poistenec môže  doklad o úhrade priniesť aj osobne na ktorúkoľvek pobočku Dôvery, kde  ho k Žiadosti Poistenca zaevidujú klientske pracovníčky Dôvery.

Sken / fotokópia dokladu o zaplatení musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu , za ktorý Poistenec Poskytovateľovi zaplatil (napr. dentálna hygiena). Dokladom o zaplatení môže byť pokladničný doklad alebo faktúra. Poistenec je oprávnený uplatniť si na preplatenie jeden účtovný doklad vždy iba jedenkrát. Ak Poskytovateľ vystavil Poistencovi za absolvované zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu viac účtovných dokladov, ktoré sa viažu k jednému ošetreniu (návšteve) u Poskytovateľa, je poistenec oprávnený uplatniť na preplatenie aj viacero takýchto dokladov, pričom platí, že Dôvera preplatí na základe jednej Žiadosti maximálne 25,- € (slovom: dvadsaťpäť eur).  

e) Poistenec aktívne zaklikne v Elektronickej pobočky alebo Mobilnej aplikácia, prípadne odsúhlasí priamo na pobočke Čestné vyhlásenie k Žiadosti, že všetky údaje týkajúce sa zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny, ktoré som uviedol/la, sú presné, pravdivé a totožné s údajmi na priloženom účtovnom doklade.

f) Ďalšiu Žiadosť môže Poistenec podať až po doložení účtovných dokladov podľa bodov c) a d)).

g)   Dôvera poskytne Poistencovi Benefit výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý Poistenec uvedie pri podávaní Žiadosti), najneskôr do 90 dní odo dňa doloženia fotokópie/skenu dokladu o zaplatení a doplnení údajov z daňového dokladu.   V prípade nesprávnej alebo neúplnej Žiadosti  alebo v prípade potreby zisťovania ďalších rozhodných skutočností pre poskytnutie Príspevku, Dôvera vyzve Poistenca na ich doplnenie, pričom lehota sa primerane predlžuje o dobu potrebnú pre zistenie všetkých rozhodných skutočností.  

6.   Dôvera poskytne Poistencovi Benefit spočívajúci v preplatení spoluúčasti Poistenca za zdravotný výkon čiastočne hradený z verejného zdravotného poistenia   iba v prípade, ak Poskytovateľ zároveň vykáže Dôvere poskytnutie výkonu Poistencovi.

7.       Informáciu o aktuálnej nárokovateľnej sume Benefitu nájde Poistenec vo svojej Elektronickej pobočke/Mobilnej aplikácii . Informácia je aktualizovaná vždy po poskytnutí Benefitu a/alebo jeho časti. V Elektronickej pobočke/Mobilnej aplikácii Poistenca je sprístupnená aj suma Benefitu, ktorý bol Poistencovi uhradený, ako aj zostávajúca nevyčerpaná suma za príslušný kalendárny rok.

8.   V prípade čerpania Benefitu   Poistencom mladším ako 18 roku veku , je žiadateľom a nárok na Benefit uplatňuje v mene Poistenca   jeho zákonný zástupca .

9.  Poistenec je povinný podať   Žiadosť a doložiť fotokópiu/sken dokladu o zaplatení v lehotách stanovených v týchto Kritériách, inak mu nárok na čerpanie Benefitu zaniká.

10 . Kritériá podľa bodov 1 až 9 musia byť splnené všetky súčasne, pričom splnenie Kritérií posudzuje Dôvera po podaní Žiadosti individuálne pre každého jednotlivého Poistenca. Ak Dôvera po úhrade Benefitu Poistencovi dodatočne zistí, že Poistenec nespĺňal Kritéria na poskytnutie Benefitu, Poistenec je povinný poskytnutý Benefit vrátiť Dôvere na základe jej písomnej výzvy a to v lehote určenej vo výzve.

Zmena Kritérií a postupu uplatnenia a preplatenia Benefitu

Dôvera si vyhradzuje právo meniť Kritériá a postup uplatnenia a preplatenia Benefitu. Toto právo môže Dôvera uplatniť kedykoľvek počas roka a vždy rovnakým spôsobom, ako uverejnila tieto Kritériá a postup uplatnenia a preplatenia  Benefitu. Zmeny Kritérií a postupu uplatnenia a čerpania Benefitu sa stávajú účinnými až dňom zverejnenia takejto zmeny.

Upozornenie pre Poistencov

Dôvera nezodpovedá za nesprávne vykázanie zdravotnej starostlivosti Poskytovateľom. Dôvera neposkytne Poistencovi Benefit, ak Poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca uvedie nepravdivé údaje pri registrácii do Elektronickej pobočky alebo pri podávaní Žiadosti.

Dôvera neposkytne Poistencovi Benefit, ak sa Poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca dopustí konania v rozpore so všeobecne záväznými právnymi predpismi alebo dobrými mravmi, v ktorého dôsledku vznikne alebo hrozí Dôvere majetková alebo nemajetková ujma.

Dôvera neposkytne Poistencovi Benefit po uplynutí lehoty na podanie  Žiadosti a fotokópie/skenu dokladu o zaplatení.

Upozornenie pre Poistencov z iných členských štátov 9

Preplatenie Benefitu podľa týchto Kritérií sa nevzťahuje na poistencov poistených v príslušných inštitúciách v iných členských štátoch, ktorí majú v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad 10   vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu, ako aj ich nezaopatrených rodinných príslušníkov.

Kritéria sú účinné vo vzťahu k Elektronickej pobočke a v pobočkách Dôvery od 11.6. 2019 a vo vzťahu k mobilnej aplikácii Dôvera k 17.6.2019 vzťahujú sa na Žiadosti podané odo dňa účinnosti Kritérií.

Upozornenie pre Poistencov, ktorí podali Oznámenia a/alebo Žiadosti pred účinnosťou týchto nových Kritérií.

Oznámenia a Žiadosti podané pred ich účinnosťou sa spravujú Kritériami účinnými od 1.1.2019. Poistenec, ktorý do účinnosti nových Kritérií  neabsolvoval ošetrenie, si však už Žiadosť netlačí a nedáva ju pri ošetrení potvrdiť ošetrujúcemu zubárovi. Po absolvovaní ošetrenia dokladá Dôvere prostredníctvom Elektronickej pobočky, Mobilnej aplikácie alebo na pobočke Dôvery len fotokópiu/sken dokladu o zaplatení za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu. Skracuje sa tiež lehota na doloženie účtovných dokladov z 90 dní od zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny na 30 dní od tejto skutočnosti. Pre získanie benefitu odporúčame Poistencovi doložiť doklady o zaplatení v čo najkratšom čase od absolvovania zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny. Zároveň platí, že ďalšiu žiadosť si Poistenec môže podať   až po doložení účtovných dokladov podľa bodov 5c) a 5d) a zároveň po zakliknutí čestného vyhlásenia za všetky Žiadosti podané podľa predchádzajúcich Kritérií účinných od 1.1.2019.

*Laické vysvetlenie stomatologických zdravotných výkonov čiastočne hradených na základe verejného zdravotného poistenia zdravotnou poisťovňou:

·            V01 až V03   plomby: jedna plocha, dve plochy, tri plochy do zubov - stoličky vzadu (jedná sa o čierne plomby, ale poisťovni je jedno, čo použije zubár, len nech sedí, že dozadu a počet plôch),

·            V05 a V07   jedna plocha, dve plochy, tri plochy do zubov biele plomby na predné zuby

·            V41   – jeden koreňový kanál,V42-dva a viac koreňových kanálikov, koreňové kanáliky, zaplnenie koreňových kanálikov

·            E64   – egalizácia zahladenie kostí, keď sa trhá viac zubov a kosť ostane ostrá

·            P01 a P02 a kontrola ďasien   – ľudia čo majú ochorenie ďasien – krváca, tak je to vstupné vyšetrenie a kontroly. Lekár musí mať certifikát.

·            P06   - ak sa urobila nejaká zmena, veľa plômb alebo mostík, a potom má pacient problém s kúsaním. Lekár musí mať certifikát.

·            P08   – uzdička buď pod jazykom alebo vpredu medzi prednými hornými a alebo dolnými prednými zubami, a treba ju odstrániť (prestrihnúť, prerezať). Lekár musí mať certifikát.

·            P23 (gingivektómia),   ak zarastie ďasno do zuba. Lekár musí mať certifikát.

·            P32 a P33 (odklopenie frontálneho mukoperiostálneho laloka)   robí sa u ľudí, ktorí majú chorobu ďasien tzv. parodont. vačky. Lekár musí mať certifikát.

·            príplatky k operáciám v ambulancii P65 a (príplatok k certifikovaným výkonom); operácie ďasien.   Lekár musí mať certifikát.

·            výkony stomatologickej protetiky F01 (komplexné stomatoprotetické vyšetrenie)   –vyšetrenie pred urobením korunky alebo mostíka, či vôbec sa dá vyhotoviť daná práca

·            F63 (stiahnutie korunky)   - ak ma pacient korunku, tak mu ju lekár dá dole

Poznámky

1   Dôvera je obchodná spoločnosť so sídlom: Einsteinova 25, 851 01 Bratislava, IČO: 35 942 436, zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I, odd.: Sa, vložka č. 3627/B, ktorá vykonáva verejné zdravotné poistenie pre poistenca;

2   Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý má s Dôverou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti;

3   Ustanovenie § 44 zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti;

4   Zoznam dlžníkov vedie Dôvera na svojom webovom sídlo podľa § 25a zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení

5   Obdobie, kde Dôvera neeviduje u Poistenca platiteľa poistného podľa § 11 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 98/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov;

6   Zdravotné výkony, ktoré sú čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia (výkony so spoluúčasťou pacienta) podľa Nariadenia Vlády SR č. 777/2004 Z. z., ktorým sa vydáva Zoznam chorôb, pri ktorých sa zdravotné výkony čiastočne uhrádzajú alebo sa neuhrádzajú na základe verejného zdravotného poistenia;

7   Elektronická pobočka je bezplatná aplikácia na webovom sídle Dôvery   www.dovera.sk   , ktorá Poistencovi sprístupňuje rôzne elektronické služby, ako aj unikátne dáta o jeho zdraví a zdravotnom poistení. Zároveň je to nástroj na bezpečnú elektronickú komunikáciu Poistenca s Dôverou;

8   Mobilná aplikácia je bezplatná aplikácia na webovom sídle Dôvery   www.dovera.sk   , ktorá Poistencovi sprístupňuje rôzne elektronické služby, ako aj unikátne dáta o jeho zdraví a zdravotnom poistení. Zároveň je to nástroj na bezpečnú elektronickú komunikáciu Poistenca s Dôverou;

9   Členským štátom sa rozumie členský štát Európskej únie, členský štát Európskeho hospodárskeho priestoru (Islandská republika, Nórske kráľovstvo a Lichtenštajnské kniežatstvo), Švajčiarska konfederácia, Srbská republika a Macedónska republika;

10   Bydliskový nárokový doklad je formulár E106, E109, E120, E121, E112, S1, S2, S3, S072, S073, SRB109, RM_SK_106, RM_SK_109, RM_SK_121 a RM_SK_128 ktoré slúžia na zabezpečenie nároku na zdravotnú starostlivosť osobám, ktoré sú poistené v inom členskom štáte

Bratislava 10.06.2019


Kritériá zubného benefitu platné od 1.1.2019