Dôvera poskytne Príspevok v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá (ďalej len „Kritériá"):

1. Dôvera poskytne Poistencovi príspevok na ošetrenie, ktoré mu bolo poskytnuté nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti2 na území Slovenskej republiky (ďalej len „Poskytovateľ")

2. Nárok na poskytnutie príspevku má poistenec, ktorý spĺňa tieto podmienky:

a)má aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania Žiadosti;

b) nie je vedený v zozname dlžníkov3 Dôvery na webovom sídle Dôvery dovera.sk;

c) si plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere, t. j. Dôvera voči nemu neeviduje obdobie bez platiteľa poistného;

d) nie je poistencom poisteným v iných členských štátoch EÚ a nemá v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad4 vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu5 ani na svojich nezaopatrených rodinných príslušníkov.

3. Poskytnutie príspevku sa vzťahuje na zdravotnú starostlivosť, v týchto prípadoch:

a) Plánovaná zdravotná starostlivosť je indikovaná zo zdravotných dôvodov a patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia.

b) Úhrada zdravotnej starostlivosti podlieha platným pravidlám vykazovania a uhrádzania zdravotných výkonov a tieto pravidlá sú poskytovateľom dodržané. Dodržiavanie pravidiel podľa predchádzajúcej vety podlieha revíznej činnosti Dôvery. Katalóg ambulantných výkonov uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia sa nachádza na stránke : https://www.slov-lex.sk/pravne-predpisy/SK/ZZ/2004/777/20180901.

4. Výška príspevku

Výška Príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť. Dôvera v odôvodnených prípadoch po posúdení okolností konkrétneho prípadu poskytne Príspevok aždo výšky 100% obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť. Obvyklou cenou je cena, ktorá je dohodnutá s poskytovateľmi rovnakého zamerania, s ktorými má Dôvera uzavreté zmluvy v príslušnom čase, na príslušnom mieste a za príslušnú zdravotnú starostlivosť, najviac však vo výške, ktorú poistenec za poskytnutú zdravotnú starostlivosť skutočne uhradil. Výška príspevku netvorí 80 % ani 100% zo sumy uhradenej poistencom5.

5. Uplatnenie príspevku

a) Pred poskytnutím plánovanej zdravotnej starostlivosti je potrebné podať žiadosť o poskytnutie príspevku Dôvere najneskôr do 10 pracovných dní pred realizáciou výkonu poštou alebo osobným podaním v ktorejkoľvek pobočke alebo v Elektronickej pobočke.

b) Rozhodnutie o schválení/neschválení žiadosti bude doručené prostredníctvom Elektronickej pobočky alebo poštou.

c) Po absolvovaní ošetrenia je potrebné doručiť doklady o zaplatení prostredníctvom Elektronickej pobočky, poštou alebo osobným podaním v ktorejkoľvek pobočke najneskôr do konca platnosti žiadosti.

d) Poskytnutie príspevku v schválenej výške je možné uhradiť po posúdení doručenej dokumentácie, ktorá má obsahovať:

  • doklad o zaplatení s uvedením kódu výkonu a početnosti realizovaných výkonov;
  •  výmenný lístok od obvodného lekára s odporúčaním k danému vyšetreniu (nevzťahuje sa na gynekologické, psychiatrické, dermatovenerologické vyšetrenie a oftalmologické vyšetrenie pri predpise dioptrických okuliarov).

UPOZORNENIE:

Pri úhrade výkonov jednodňovej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (JAS) je potrebné doložiť lekársku správu od odborného lekára s odporúčaním daného výkonu (pričom výkon môže byť uhradený, len ak má poskytovateľ vydané oprávnenie na poskytovanie uvedenej zdravotnej starostlivosti od Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ďalej len "ÚDZS").

V prípade výkonov čeľustnej ortopédie schválenie príspevku podlieha platnej legislatíve a to najmä nie však výlučne §26 ods. 6 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín a opatreniu z 25. novembra 2011 č. S11219-OL-2011, ktorým sa vydáva Zoznam zdravotníckych pomôcok na mieru.

V prípade sanácie chrupu v celkovej anestézii je potrebné odporúčanie odborného lekára (psychiatra, psychológa, neurológa) s uvedením zdravotnej indikácie k výkonu, keďže bez splnenia indikačných kritérií nemôže byť poskytnutý príspevok na celkovú anestéziu, ale len na stomatologické výkony. Zároveň je potrebné, aby poskytovateľ mal vydané oprávnenie na poskytovanie uvedenej zdravotnej starostlivosti z ÚDZS, nakoľko sa jedná o výkon jednodňovej ambulantnej starostlivosti.

e) Platnosť žiadosti a možnosť doručenia dokladov o zaplatení je v lehote 1 roka ( 365 dní ) odo dňa schválenia žiadosti.

f) Dôvera poskytne Poistencovi príspevok výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý Poistenec uvedie pri podávaní Žiadosti, najneskôr do 30 kalendárnych dní odo dňa doloženia dokladu o zaplatení.

V prípade neúplnej Žiadosti Dôvera vyzve Poistenca na doplnenie údajov, pričom lehota sa primerane predlžuje o čas potrebný na zistenie všetkých rozhodných skutočností pre poskytnutie Príspevku.

Zmena Kritérií a postupu uplatnenia a poskytnutia Príspevku

Dôvera si vyhradzuje právo meniť Kritériá a postup uplatnenia a poskytnutia Príspevku. Zmeny Kritérií a postupu uplatnenia a poskytnutia Príspevku sa stávajú účinnými až dňom zverejnenia takejto zmeny na webovom sídle Dôvery www.dovera.sk.

V Bratislave, 01.03.2021

1 § 42, ods. 1 až 3 zákona č. 577/2004 Z. z rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov a v súlade s § 6 ods. 1, písmeno n) zákona č.581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

2 Nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti sa na účely týchto kritérií rozumie poskytovateľ - zdravotnícke zariadenie, s ktorým Dôvera nemá uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti² a ktorý má platný číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (ďalej len „Poskytovateľ") pridelený Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „ÚDZS").

V prípade, že bol zdravotníckemu pracovníkovi, ktorý poskytuje zdravotnú starostlivosť u poskytovateľa ÚDZS pridelený číselný kód zdravotníckeho pracovníka, musí žiadosť o poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti okrem číselného kódu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti obsahovať aj číselný kód zdravotníckeho pracovníka. 2 § 7 zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

3 podľa § 25 ods. 1 písm. f) bod 2. a §25a zákona 580/2004. 4 Bydliskový nárokový doklad je formulár E106, E109, E120, E121, E112, S1, S2, S3, S072, S073, SRB109, RM_SK_106, RM_SK_109, RM_SK_121 a RM_SK_128 ktoré slúžia na zabezpečenie nároku na zdravotnú starostlivosť osobám, ktoré sú poistené v inom členskom štáte

5 Členským štátom sa rozumie členský štát Európskej únie, členský štát Európskeho hospodárskeho priestoru (Islandská republika, Nórske kráľovstvo a Lichtenštajnské kniežatstvo), Švajčiarska konfederácia Srbská republika a Macedónska republika