Kritéria benefitu Zdravé oči platné od 04.03.2025

Dôležité upozornenie pre Poistencov:

Poskytnutie Benefitu sa vzťahuje iba na optické zdravotnícke pomôcky uvedené v bode 4 týchto kritérií.

1. Popis Benefitu

Dôvera poskytne Poistencovi do dovŕšenia 18. roku veku (najneskôr v deň pred dosiahnutím 18. narodenín) s aktívnym poistným vzťahom v Dôvere (ďalej len
„Poistenec") príspevok na sériový okuliarový rám a/alebo okuliarové šošovky poskytnuté Poistencovi zmluvnou očnou optikou na území Slovenskej republiky (ďalej len
„Očná optika")² vo forme preplatenia časti úhrady za sériový okuliarový rám a/alebo okuliarové šošovky predpísané na tlačive „Poukaz na okuliare a optickú pomôcku"
zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v špecializácii očné lekárstvo (ďalej len „Poukaz“), ktorý má s Dôverou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej
starostlivosti na poskytovanie špecializovanej ambulantnej starostlivosti (ďalej len „Očný lekár“ )³ , ktorá zodpovedá spoluúčasti Poistenca za zdravotnícke pomôcky na mieru uvedené v Zozname zdravotníckych pomôcok na mieru v bode 4 písm. a) týchto kritérií.

Upozornenie pre Poistencov: Pri overovaní zmluvnosti Očného lekára, t.j. či má Očný lekár s Dôverou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti na
poskytovanie špecializovanej ambulantnej starostlivosti na https://poskytovatelia.dovera.sk/vyhladavanie treba prihliadať na špecifikáciu prevádzky uvedenú pod názvom Očného lekára. Tá musí byť s textom „Špecializovaná ambulantná starostlivosť – oftalmológia“.

Príklad overovania podľa názvu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v špecializácii oftalmológia:

Ak Poistenec vykonáva overovanie zmluvnosti Očného lekára na https://poskytovatelia.dovera.sk/vyhladavanie na základe priezviska a mena lekára, ktorý mu poskytne očné ošetrenie, je potrebné, aby mu tento lekár poskytol očné ošetrenie v prevádzke, ktorá má s Dôverou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti na poskytovanie špecializovanej ambulantnej starostlivosti. To znamená, že Poistenec musí prihliadať na špecifikáciu prevádzky Očného lekára, v ktorej mu tento lekár
poskytne očné ošetrenie. Tá musí byť s textom „Špecializovaná ambulantná starostlivosť“.

Príklad overovania podľa priezviska a mena lekára, ktorý Poistencovi poskytne očné ošetrenie:

Ak má Očný lekár viacero prevádzok, je potrebné, aby mala prevádzka, v ktorej Očný lekár poskytne Poistencovi očné ošetrenie, zazmluvnené poskytovanie špecializovanej ambulantnej starostlivosti (nie poskytovanie jednodňovej ambulantnej starostlivosti a osobitných výkonov).

Upozornenie pre Poistencov : Dôvera nepreplatí poistencovi úhradu za zdravotnícke pomôcky plne hradené z verejného zdravotného poistenia, za ktoré si Očná optika
neoprávnene žiadala od Poistenca úhradu ⁴ .

2. Výška Benefitu

Benefit vo výške maximálne do 100,- € (slovom: jednosto eur) poskytne Dôvera Poistencovi najviac 1x v priebehu kalendárneho roka.

Dôvera poskytne Poistencovi Benefit vo výške časti doplatku Poistenca za zdravotnícku pomôcku na mieru predpísanú Očným lekárom, ktorú Poistenec skutočne uhradil
Očnej optike podľa predložených dokladov o úhrade, maximálne však do výšky 100,- € (slovom: jednosto eur) za jeden predpísaný poukaz.

Upozornenie pre Poistencov: Benefit sa neprepláca v prípade predpísania zdravotníckych pomôcok nezmluvným Očným lekárom, ani pri výbere alebo zakúpení
zdravotníckych pomôcok v nezmluvnej Očnej optike alebo inej predajni.

V prípade, že Poistenec žiada v jednej Žiadosti o preplatenie Benefitu (ďalej len „Žiadosť“) v sume nižšej ako 100,- € (slovom: sto eur), nemá nárok na zostatok sumy do
výšky 100,- €. Zároveň nie je možné kumulovať úhrady z viacerých Očných optík.

Dôvera poskytne Poistencovi Benefit v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá (ďalej len „Kritériá"):

3. Nárok na poskytnutie Benefitu má iba Poistenec, ktorý:

v čase podania Žiadosti, doloženia fotky/skenu účtovného/daňového dokladu (ďalej len „doklad“) o úhrade podľa bodu 5 Kritérií, ako i v čase určenom na poskytnutie/vyplatenie Benefitu (resp. k poslednému dňu lehoty na poskytnutie Benefitu podľa bodu 5 písm. d) Kritérií)“

a) je poistený v Dôvere. Nie je podmienkou, aby bol aj zákonný zástupca Poistenca, ktorý v mene Poistenca uplatňuje Benefit, poistený v Dôvere;

b) Poistenec aj zákonný zástupca Poistenca, ktorý bude uplatňovať poskytnutie Benefitu v mene Poistenca,ak je poistený v Dôvere, nie je vedený ako dlžníkv zozname dlžníkov Dôvery na webovom sídle Dôvery https://www.dovera.sk/overenia/dlznici/zoznam-dlznikov ⁵;

c) Poistenec aj zákonný zástupca Poistenca, ktorý bude uplatňovať poskytnutie Benefitu v mene Poistenca, ak je poistený v Dôvere, si plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia platiteľom poistnéhov Dôvere, t. j. Dôvera voči nemu neeviduje obdobie bez platiteľa poistného⁶;

d) Poistenec absolvoval preventívnu prehliadku u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria(ďalej len „Poskytovateľ“), ktorá zodpovedá dosiahnutému veku Poistenca⁷ (prehľad preventívnych prehliadok podľa veku Poistenca je zverejnený na https://www.dovera.sk/poistenec/potrebujem-poradit/navsteva-lekara-a-prevencia/preventivne-prehliadky ), ktorá bola zároveň Poskytovateľom riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená. Informáciu o zdravotnej starostlivosti, ktorá bola Dôvere vykázaná a uhradená, Poistenec nájde vo svojej elektronickej pobočke⁸ alebo v mobilnej aplikácii ⁹ v časti Elektronická zdravotná karta.

Upozornenie pre Poistencov: V prípade, ak bola preventívna prehliadka absolvovaná v predchádzajúcich obdobiach, ktoré sú určené podľa dosiahnutého veku Poistenca⁹, ale nebola lekárom vykázaná, je možné priložiť potvrdenie pri podávaní žiadosti.

Podmienka absolvovania stomatologickej preventívnej prehliadky sa nevzťahuje na Dieťa do dovŕšenia 2 rokov veku (najneskôr v deň pred dovŕšením 2. narodenín) ¹² .

e) Poistenec dňom dovŕšenia 2 rokov veku ¹² absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na Benefit, stomatologickú preventívnu prehliadku v odbornosti stomatológia/zubné lekárstvo na území Slovenskej republiky (ďalej len „Poskytovateľ"), ktorá bola zároveň Poskytovateľom riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená najneskôr v čase podania žiadosti, ak bola absolvovaná u zmluvného Poskytovateľa alebo jej absolvovanie riadne preukázané Poistencom, ak bola absolvovaná u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo v zahraničí. Informáciu o vykázanej a uhradenej zdravotnej starostlivosti Poistenec nájde vo svojej elektronickej pobočke ⁸ alebo v mobilnej aplikácii⁹ v časti Elektronická zdravotná karta.

Upozornenie pre Poistencov : V prípade, ak bola zubná stomatologická preventívna prehliadka absolvovaná v roku predchádzajúcom roku, v ktorom vznikol nárok na
Benefit alebo najneskôr v deň ošetrenia (návštevy), ale nebola lekárom vykázaná, je možné priložiť potvrdenie pri podávaní žiadosti.

Odoslanie zúčtovania preventívnej prehliadky poskytovateľom môže trvať 4 až 6 týždňov, čo pri spracovaní Žiadosti zohľadňujeme.

4. Poskytnutie Benefitu sa vzťahuje iba na nasledovné zdravotnícke pomôcky:

a) sériový okuliarový rám – kódO10101;

b) okuliarové šošovky– kód O10103 a kód O10104

predpísané na tlačive „poukaz" Očným lekárom počas vyšetrenia, uvedené v Zozname zdravotníckych pomôcok

c) Poukaz musí obsahovať čitateľný odtlačok pečiatky s názvom a kódom poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, s menom, priezviskom a
kódom predpisujúceho lekára vrátane dátumu vystavenia poukazu. V opačnom prípade Dôvera nebude akceptovať poukaz.

5. Postup pri uplatnení Benefitu:

a) Poistenec musí na uplatnenie Benefitu najneskôr do 30 kalendárnych dní od dátumu vyšetreniau Očného lekára, to znamená do 30 dní od vystavenia poukazu Očným lekárom počas vyšetrenia, podať kompletnú Žiadosť Dôvere prostredníctvom elektronickej pobočky⁸ alebo mobilnej aplikácie⁹.

Žiadosť musí okrem náležitostí a dokladov uvedených v písm. b) tohto bodu obsahovať aj poukaz vystavený Očným lekárom spolu s dokladom vystaveným Očnou optikou
(akceptovaný je doklad z registračnej pokladne alebo faktúra). V prípade Žiadostí podávaných v decembri daného roka je potrebné Žiadosť doplniť o všetky náležitosti
/doklady uvedené v písm. b) tohto bodu 5 do 31.12. daného roka.

b) V Žiadosti podávanej prostredníctvom elektronickej pobočky⁸ alebo mobilnej aplikácie⁹ musí Poistenec:

• identifikovať Očného lekára, ktorý mu poskytol očné ošetrenie a ktorý mu vystavil poukaz (názov identifikovaného Očného lekára spolu s menom a priezviskom lekára, ktorý mu poskytol očné ošetrenie musí súhlasiť s názvom Očného lekára a menom a priezviskom lekára, ktorý mu poskytol očné ošetrenie uvedeného v pečiatke na poukaze).
  
• súčasne musí Poistenec doplniť dátum vyšetrenia u Očného lekára (v Žiadosti je tento dátum pomenovaný ako Dátum ošetrenia), ktorý sa musí zhodovať s dátumom vystavenia poukazu. Očný lekár neskôr vykáže výkony daného očného vyšetrenia do Dôvery,
  
• doložiť sken / snímku tlačiva poukazu vystaveného Očným lekárom, pričom poukaz musí obsahovať aj náležitosti vymenované v bode 4. písmeno c),
  
• doplniť informácie z poukazu v rozsahu dátum vystavenia poukazu,
  
• identifikovať Očnú optiku, v ktorej si uplatnil poukaz a ktorá mu na základe neho zhotovila zdravotnícku pomôcku,
  
• doložiť sken dokladu (akceptované sú len doklad z registračnej pokladne alebo faktúra) vystavený Očnou optikou (akceptované formáty sú: pdf, jpg, jpeg, jpe,
  gif, png, bmp, tiff),
  
• doplniť dátum vystavenia dokladu o úhrade v Očnej optike, sumu a bankový účet, na ktorý poskytne Dôvera Poistencovi Benefit.
  

(ďalej spolu aj len „náležitosti/doklady“)

Všetky tieto náležitosti/doklady musí Poistenec zadať a/alebo priložiť k Žiadosti pri podávaní Žiadosti prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie najneskôr do 30 kalendárnych dní od dátumu očného vyšetrenia u Očného lekára. Avšak v prípade Žiadostí s ošetrením u Očného lekára v decembri daného roka je potrebné podať spolu s vložením poukazu na okuliare najneskôr do 31.12. daného roka. Doplnenie údajov o Očnej optike spolu s vložením dokladu o úhrade je možné aj v januári nasledujúceho roka, najneskôr však do 30 kalendárnych dní od ošetrenia.

Žiadosť poistenca bude zamietnutá, ak:

• nebola podaná správne(tzn. napr. chýbajú náležitosti/doklady, nesprávne doložené doklady) a Dôvera vyzvala Poistenca na doplnenie požadovaných správnych náležitostí/dokladov, Poistenec je povinný ich neodkladne najneskôr však do 10 kalendárnych dní doplniť do Žiadosti, prípadne ich doručiť do Dôvery.
• Poistenec po výzve na doplnenie požadovaných správnych náležitostí/dokladov nedoplní v lehote podľa predchádzajúceho bodu do Žiadosti/nedoručí do Dôvery požadované údaje/doklady alebo znova doloží alebo doručí tie isté nesprávne doklady alebo iné nesprávne doklady, Žiadosť bude bez ďalšieho upozornenia Poistenca automaticky zamietnutá bez možnosti jej obnovenia, a to aj v prípade, že správne náležitosti/doklady Poistenec doloží dodatočne po zamietnutí Žiadosti.
  

Poistenec je oprávnený uplatniť si na preplatenie iba jeden doklad o úhrade a iba jedenkrát, pričom platí, že Dôvera preplatí za jednu zdravotnícku pomôcku na základe jednej Žiadosti sumu maximálne do 100,-€ (slovom: sto eur).

Upozornenie pre Poistencov: V prípade, ak Poistenec priloží doklad o úhrade od inej Očnej optiky, ako je Očná optika, ktorú Poistenec uvádza v Žiadosti a/alebo priloží iný doklad o úhrade, ktorý nie je za zdravotnícku pomôcku viažucu sa k Benefitu, Poistenec nemá nárok na poskytnutie Benefitu a jeho Žiadosť bude zamietnutá.

c) Poistenec zároveň poskytne v elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii k Žiadosti Čestné vyhlásenie, že všetky údaje týkajúce sa vybranej zdravotníckej pomôcky, ktoré uviedol/la v Žiadosti, sú presné, pravdivé a totožné s údajmi na priloženom doklade.

d) Dôvera poskytne Poistencovi Benefit výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý Poistenec uvedie pri podávaní Žiadosti, alebo zvolí bankový účet, ktorý Dôvera u Poistenca už eviduje, a to najneskôr do 90 dní od podania kompletnej Žiadosti, ktorá obsahuje všetky náležitosti/doklady podľa bodu 5 písm. b). V prípade nesprávnej a/alebo neúplnej Žiadosti a/alebo v prípade potreby zisťovania ďalších rozhodných skutočností pre poskytnutie Benefitu Dôvera vyzve Poistenca naich doplnenie. Lehota na poskytnutie Benefitu sa v takom prípade primerane predlžuje o dobu potrebnú pre zistenie všetkých rozhodných skutočností.

6. Dôvera poskytne Poistencovi Benefit spočívajúci v preplatení spoluúčasti Poistenca za zdravotnícku pomôcku čiastočne hradenú z verejného zdravotného poistenia iba v prípade, ak Očný lekár zároveň vykáže Dôvere poskytnutie výkonu Poistencovi najneskôr do 31.3. kalendárneho roka nasledujúceho po kalendárnom roku, v ktorom bola Žiadosť podaná. Vykázanie zdravotníckej pomôcky Očnou optikou nie je podmienkou pre uplatnenie Benefitu.

Upozornenie pre Poistencov : V prípade, že poukaz vystaví Očný lekár v rámci hospitalizácie Poistenca, Poistenec nemá nárok na benefit .

7. Poistenec je povinný podať Žiadosť a doložiť fotokópiu/sken dokladu o úhrade v lehotách stanovených v týchto Kritériách, inak mu nárok na čerpanie Benefitu zaniká.

8. Kritériá podľa bodov 1 až 7 musia byť splnené všetky súčasne , pričom splnenie Kritérií posudzuje Dôvera po podaní Žiadosti individuálne pre každého jednotlivého Poistenca. Ak Dôvera po úhrade Benefitu Poistencovi dodatočne zistí, že Poistenec nespĺňal Kritéria na poskytnutie Benefitu, Poistenec je povinný poskytnutý Benefit vrátiť Dôvere na základe jej písomnej výzvy, a to v lehote určenej vo výzve.

9. Ak Poistenec nedisponuje vlastným osobným počítačom, tabletom alebo mobilným zariadením, môže na zadanie Žiadosti a/alebo doloženie dokladov využiť mobilné zariadenie v ktorejkoľvek pobočke spoločnosti DÔVERA zdravotná poisťovňa a. s., prihlásením sa do svojho konta v elektronickej pobočke.

10. Nárok na Benefit uplatňuje v mene Poistenca jeho zákonný zástupca.

Zmena Kritérií a postupu uplatnenia a preplatenia Benefitu

Dôvera si vyhradzuje právo meniť Kritériá a postup uplatnenia a preplatenia Benefitu, prípadne Benefit bez náhrady zrušiť. Toto právo môže Dôvera uplatniť kedykoľvek počas roka, a to vždy rovnakým spôsobom, akým uverejnila tieto Kritériá a postup uplatnenia a preplatenia Benefitu. Zmeny Kritérií, postupu uplatnenia a čerpania Benefitu, prípadne zrušenie Benefitu sa stávajú účinnými až dňom zverejnenia takejto zmeny.

Upozornenie pre Poistencov: Dôvera nezodpovedá za nevykázanie alebo nesprávne vykázanie zdravotnej starostlivosti Očným lekárom, Poskytovateľom a/alebo iným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Poistencovi nevznikne nárok na poskytnutie Benefitu, ak uvedie nepravdivé údaje pri registrácii do elektronickej pobočky⁸ a/alebo mobilnej aplikácie⁹ pri podávaní Žiadosti.

V prípade, ak je revíznou kontrolou Dôvery odmietnutý výkon vykázaný Očným lekárom, Poskytovateľom a/alebo iným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (napr. neboli splnené zmluvné podmienky a pravidlá vykazovania zdravotnej starostlivosti zo strany Očného lekára, Poskytovateľa a/alebo iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti) alebo nie je vykázaný vôbec, Dôvera nezabezpečuje komunikáciu medzi Očným lekárom, Poskytovateľom a/alebo iným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a Poistencom (je potrebné aby Poistenec sám kontaktoval Očného lekára, Poskytovateľa a/alebo iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti).

Poistencovi nevznikne nárok na Benefit, ak sa Poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca dopustí konania v rozpore so všeobecne záväznými právnymi predpismi alebo dobrými mravmi, v ktorého dôsledku vznikne alebo hrozí Dôvere majetková alebo nemajetková ujma.

Dôvera neposkytne Poistencovi Benefit po uplynutí lehoty na podanie Žiadosti.

Dôvera neposkytne Poistencovi Benefit, ak je vystavených viacero dokladov o úhrade v jeden deň na totožnú zdravotnú pomôcku. Poistenec má po splnení Kritérií nárok na preplatenie iba jedného dokladu.

Upozornenie pre Poistencov z iných členských štátov¹⁰ : Preplatenie Benefitu podľa týchto Kritérií sa nevzťahuje na Poistencov poistených v príslušných inštitúciách v iných členských štátoch, ktorí majú v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad 11 vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu.

Pre získanie Benefitu a splnenia lehoty na podanie Žiadosti odporúčame Poistencovi neodkladne uplatniť poukaz vystavený Očným lekárom v Očnej optike a doložiť Dôvere doklady o úhrade vystavené Očnou optikou v čo najkratšom čase od výberu zdravotníckej pomôcky uvedenej v bode 4 v Očnej optike.

Poznámky

¹Dôvera je obchodná spoločnosť so sídlom: Einsteinova 25, 851 01 Bratislava, IČO: 35 942 436, zapísaná v Obchodnom registri Mestského súdu Bratislava III, odd.: Sa,
vložka č. 3627/B, ktorá vykonáva verejné zdravotné poistenie pre poistenca;
² Očná optika, ktorá má s Dôverou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní lekárenskej starostlivosti;
³ Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý má s Dôverou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
⁴ Ustanovenie § 44 zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s
poskytovaním zdravotnej starostlivosti;
⁵ Zoznam dlžníkov vedie Dôvera na svojom webovom sídle podľa § 25a zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení
⁶ Obdobie, kde Dôvera neeviduje u Poistenca platiteľa poistného podľa § 11 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 98/2002 Z. z.
o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov;
⁷  Periodicitu preventívnych prehliadok plne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia upravuje Zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej
starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti
⁸ Elektronická pobočka je bezplatná aplikácia na webovom sídle Dôvery www.mojadovera.sk , ktorá Poistencovi sprístupňuje rôzne elektronické služby, ako aj unikátne dáta o jeho zdraví a zdravotnom poistení. Zároveň je to nástroj na bezpečnú elektronickú komunikáciu Poistenca s Dôverou;
⁹ Mobilná aplikácia je bezplatná aplikácia na webovom sídle Dôvery https://www.dovera.sk/poistenec/potrebujem-poradit/dovera-online/mobilna-aplikacia-dovera ,
ktorá Poistencovi sprístupňuje rôzne elektronické služby, ako aj unikátne dáta
jeho zdraví a zdravotnom poistení. Zároveň je to nástroj na bezpečnú elektronickú komunikáciu Poistenca s Dôverou; 
¹⁰ Členským štátom sa rozumie členský štát Európskej únie, členský štát Európskeho hospodárskeho priestoru (Islandská republika, Nórske kráľovstvo a Lichtenštajnské
kniežatstvo), Švajčiarska konfederácia, Srbská republika a Macedónska republika;
¹¹ Bydliskový nárokový doklad sú formuláre E106, E109, E120, E121, E112, S1, S2, S3, S072, S073, SRB109, RM_SK_106, RM_SK_109, RM_SK_121 a RM_SK_128, ktoré
slúžia na zabezpečenie nároku na zdravotnú starostlivosť osobám, ktoré sú poistené v inom členskom štáte.
¹² Do dovŕšenia 18. roku veku sa rozumie deň predchádzajúci dňu 18. narodenín poistenca. Uvedené sa rovnako vzťahuje na dovŕšenie 2 rokov

Bratislava 3.3.2025