S účinnosťou od 1.1.2025 sa novelizoval zákon 540/2021 Z.z. a Metodické usmernenie pre plánovanú starostlivosť. Tiež sa novelizovala aj Vyhláška 531/2021 Z.z. o kategorizácii ústavnej starostlivosti, kde sa od 1.1.2025 mení alebo úplne zaniká lehota časovej dostupnosti pre viaceré medicínske služby. Zmeny pre stanovené lehoty časovej dostupnosti si môžete pozrieť tu.

Vzhľadom na vyššie uvedené legislatívne úpravy bude potrebné všetky plánované hospitalizácie a výkony jednodňovej zdravotnej starostlivosti (výkony JZS) bez ohľadu na to, či majú alebo nemajú určenú lehotu časovej dostupnosti hlásiť cez dávku 998 najneskôr v nasledujúci pracovný deň. V tejto súvislosti sa bude meniť aj dávka na hlásenie hospitalizácii hospiCOM. Od 1.1.2025 sa cez hospiCOM budú hlásiť iba akútne hospitalizácie, všetky plánované hospitalizácie, prosím, zasielajte cez dávku 998.

Ďalšia dôležitá zmena, ktorá nás čaká od Nového roka je zákonná povinnosť zdravotnej poisťovne zabezpečovať náhradného poskytovateľa v prípade, že pacient dostane plánovaný termín, ktorý prekračuje lehotu časovej dostupnosti a pacient s týmto termínom nesúhlasí. V prípade, že k takejto situácii dôjde, budeme našim poistencom ponúkať zoznam iných zmluvných poskytovateľov, ktorí poskytujú požadovanú medicínsku službu a majú kratšie čakacie doby. Prosíme vás týmto o spoluprácu a ústretovosť. Keďže pacient má podľa zákona nárok na termín zdravotnej starostlivosti v lehote časovej dostupnosti, bude našou maximálnou snahou mu takýto termín zabezpečiť v rámci zmluvných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Ak sa nám to nepodarí, sme povinný uhradiť pacientov starostlivosť u nezmluvného alebo zahraničného poskytovateľa, čo odčerpáva finančné prostriedky od zmluvných poskytovateľov na Slovensku.

V prípade, že pacient k 1.1.2025 zmenil zdravotnú poisťovňu a je zaradený na čakaciu listinu, nič sa pre neho nemení. Zostáva zaradený s rovnakým ID návrhu aj s rovnakým predpokladaným termínom plánovanej starostlivosti, údaje si medzi sebou vzájomne vymenia zdravotné poisťovne. Zdravotná poisťovňa bude poskytovateľa informovať o zmene poisťovne prostredníctvom dávky 998c, aby poskytovateľ vedel, do ktorej zdravotnej poisťovne má následne zasielať všetky ďalšie aktualizácie návrhu.

Podrobný popis hlavných zmien v Metodickom usmernení a dátovom rozhraní 998 a 998c od 1.1.2025

Od 1.1.2025 bude hospiCOM fungovať IBA PRE AKÚTNE hospitalizácie, to znamená, že cez cez hospiCOM treba hlásiť iba začiatky a ukončenia akútnych hospitalizácií. Metodika hlásenia zostáva rovnaká ako doteraz, hlási sa zvlášť každý preklad na oddelenie vrámci danej hospitalizácie;

Všetky PLÁNOVANÉ hospitalizácie je potrebné hlásiť cez dávku 998, kde je potrebné uviesť  plán hospitalizácie alebo výkonu JZS a následne aj realizáciu plánu (začiatok a koniec plánovanej hospitalizácie). To znamená, že cez hospiCOM a dávku 998 sa budú zasielať rôzne hospitalizácie a údaje sa nebudú vzájomne prekrývať, čím  sa ukončí duplicitné hlásenie niektorých  plánovaných výkonov;

  • Upozorňujeme, že hoci na poslednú chvíľu sa ešte upravovalo Metodické usmernenie pre plánovanú starostlivosť, na základe ktorého nie je potrebné do 30.6.2025 hlásiť medicínske služby so spôsobom určenia D alebo VD, pre našu zdravotnú poisťovňu je potrebné zasielať VŠETKY návrhy na plánovanú starostlivosť. Považujeme to za kľúčovú informáciu pre plánovanie starostlivosti a finančných zdrojov.

Poskytovatelia JZS budú všetky výkony  posielať cez dávku 998, keďže JZS by mala byť vždy plánovaná. HospiCOM tým pádom už nebudú vôbec využívať.

Preto budú všetky naplánované schválené hospitalizácie a výkony JZS, ktoré neboli zrealizované do 31.12.2024, v hospiCOMe vystornované. Zároveň budú všetky bežiace plánované hospitalizácie v hospiCOMe ukončené k 31.12.2024.  Tieto naplánované hospitalizácie nebudeme presúvať do nových čakacích listín, čo znamená nasledovné:

  • plánované hospitalizácie/výkony JZS, ktoré majú určenú maximálnu čakaciu dobu by už teraz mali byť nahlásené aj cez dávku 998 (keďže v roku 2024 fungujeme na duplicitnom hlásení takýchto hospitalizácií: aj cez hospiCOm aj cez dávku 998) a
  • plánované hospitalizácie, ktoré nemajú určenú lehotu časovej dostupnosti sa majú hlásiť cez dávku 998, iba pokiaľ boli zaradené na čakaciu listinu po 1.1.2025. To znamená, že nie je potrebné spätne hlásiť naplánované výkony spred 1.1.2025 s predpokladaným dátumom plánovanej starostlivosti po 1.1.2025.

Keďže plánované hospitalizácie odstránime z hospiCOM, vypne sa aj kontrola a krátenie úhrady na základe toho, či bola plánovaná hospitalizácia alebo výkon JZS nahlásená a schválená vopred. Avšak aj v roku 2025 budeme sledovať a monitorovať, či a v akej miere bola hlásená plánovaná starostlivosť cez dávku 998 s tým rozdielom, že nebudeme  finančne krátiť úhrady v prípade nenahlásenia plánovanej hospitalizácie vopred. Od 1.1.2026 však plánujeme túto kontrolu opätovne zaviesť, keďže je pre nás veľmi dôležité mať k dispozícii korektné informácie o plánovanej starostlivosti.

Upravené dátové rozhranie 901 pre dávku hospiCOM nájdete tu. Nevznikne nová dávka, ani sa nezmení štruktúra dávky 901, iba sa upraví spôsob vyplňovania jej jednotlivých položiek.

V prípade plánovaného výkonu, ktorý má určenú lehotu časovej dostupnosti ostáva tvorba ID návrhu tak ako doteraz, to znamená, že prvé písmeno je W. V prípade plánovaného výkonu, ktorý NEMÁ určenú lehotu časovej dostupnosti, sa ako prvé písmeno v ID návrhu použije písmeno P. Prosím posielajte iba návrhy typu P, ktoré vzniknú po 1.1.2025 vrátane. Nie je potrebné zasielať starostlivosť naplánovanú v roku 2024, alebo skôr, aj keď ešte nebola zrealizovaná.

  • Upozorňujeme, že od 1.1.2025 sa zásadne mení zoznam medicínskych služieb, pre ktoré je určená lehota časovej dostupnosti a to je potrebné zohľadniť pri tvorbe ID návrhu (prvé písmeno W alebo P);
  • Na už vytvorené návrhy sa však vždy vzťahujú podmienky kategorizácie a lehoty časovej dostupnosti platné v čase vyhotovenia návrhu;
  • Tiež upozorňujeme, že vek poistenca sa posudzuje k predpokladanému dátumu plánovanej ZS. Na to je potrebné myslieť predovšetkým pri poistencoch do 19 rokov, pri ktorých  sa vyhodnocuje aj to, či poskytovateľ môže poskytovať danú medicínsku službu pre poistenca v tomto  veku;

Súhlas poistenca s prekročením lehoty časovej dostupnosti sa vypĺňa iba jeden krát, a to pri vytvorení nového návrhu. Pri aktualizácii termínu alebo prerušení sa súhlas poistenca už nevypĺňa. To isté platí aj pre dôvod prekročenia lehoty časovej dostupnosti a dôvod porušenia poradia.

  • Súhlas poistenca sa môže zbierať aj formou listu, sms, emailom a to v prípade, že v momente vystavenia návrhu na plánovanú ZS poistenec nie je osobne v ambulancii poskytovateľa.
  • Upozorňujeme, že od 1.1.2025 začína platiť naša povinnosť (teda povinnosť zdravotnej poisťovne) zabezpečovať náhradného poskytovateľa, ak poistenec nesúhlasí s prvotným termínom plánovanej starostlivosti, ktorý zároveň prekračuje lehotu časovej dostupnosti. Je potrebné tento súhlas od poistenca vyžiadať a zaznačiť v dávke  a zároveň upozorniť poistenca, že neskôr tento súhlas poistenec už nemôže zmeniť. V takomto prípade budeme ponúkať možnosť absolvovať zdravotnú starostlivosť u iných zmluvných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Rovnako aj u vás ako poskytovateľov sa poistenci môžu informovať o možnosti absolvovať starostlivosť v skoršom termíne, ako majú aktuálne naplánovaný u iného poskytovateľa. Vyplýva to zo zákonného nároku pacienta absolvovať zdravotnú starostlivosť v lehote časovej dostupnosti. Táto povinnosť platí iba na návrhy vytvorené po 1.1.2025 a vzťahuje sa iba na podmienky pri vytvorení návrhu. Ak neskôr dôjde k posunu termínu plánovanej ZS pacient už nárok na zabezpečenie iného poskytovateľa nemá, a preto nie je potrebné pýtať ani jeho súhlas.

Pribudli nové položky: príznak výkon jednodňovej zdravotnej starostlivosti  dátum konca hospitalizácie a dôvod aktualizácie termínu, ktoré je potrebné vypĺňať.

  • V prípade, že je vyplnený príznak JZS, je potrebné povinne vyplniť aj kód výkonu;
  • Dôvod aktualizácie termínu sa vypĺňa vždy pri zmene predpokladaného termínu plánovanej starostlivosti.

Upresnenie kedy sa nastavuje prerušenie a kedy sa iba aktualizuje plánovaný termín ZS, postupujte nasledovne:

  • prerušenie sa nastavuje iba v prípade, že v danom čase neviete prideliť nový termín plánovanej ZS;
  • v prípade, že viete prideliť nový termín použije aktualizáciu termínu a vyplňte dôvod aktualizácie termínu, prerušenie nevypĺňate.

Zmenili sa niektoré dôvody vyradenia, ktoré spravujeme my ako  zdravotná poisťovňa:

  • Úprava dôvodu vyradenia U6 – použije sa pokiaľ je prerušenie z osobných dôvodov na strane poistenca viac ako 365 dní ALEBO pokiaľ sa predpokladaný termín posunie o viac ako 365 dní. V prípade, že vyradíme návrh z dôvodu U6 a plánovaná starostlivosť je stále potrebná, mali by ste  vystaviť nový návrh;
  • Nový dôvod vyradenia U8 – použije sa pokiaľ poskytovateľ neposlal žiadnu aktualizáciu návrhu a návrh je viac ako 180 dní po predpokladanom dátume plánovanej starostlivosti. Návrhy by poskytovateľ mal však štandardne aktualizovať do nasledujúceho pracovného dňa, inak nebude možné pacientov správne smerovať k poskytovateľom podľa skutočných čakacích dôb;
  • Metodické usmernenie tiež jednoznačne určuje, ktoré dôvody vyradenie môže používať poskytovateľ, a ktoré používa zdravotná poisťovňa.

K 1.1.2025 budú niektorí poistenci, ktorí sú zaradení v zozname čakajúcich,  meniť zdravotnú poisťovňu, teda prejdú z inej poisťovne do Dôvery alebo od nás do inej zdravotnej poisťovne. Zmenu administratívne zabezpečíme my spolu s ostatnými zdravotnými poisťovňami, avšak informáciu odošleme aj poskytovateľom ZS. Tieto prípady budete vedieť odlíšiť cez typ záznamu P. Predošlá zdravotná poisťovňa pošle v dávke 998c  informáciu o vyradení návrhu (dôvod vyradenia R4, R5 alebo R7, kde R4 znamená odchod poistenca do Dôvery, R5 je odchod poistenca do VšZP a R7 je odchod poistenca do Union). Tieto návrhy však v skutočnosti nie sú vyradené, pretože nová zdravotná poisťovňa by ich mala automaticky zaradiť, o čom vám pošle poskytovateľovi informáciu v aktualizačnej dávke 998c (Výnimkou  je len situácia, kedy nová zdravotná poisťovňa nemá zazmluvnenú danú medicínsku službu). Všetky aktualizácie k danému návrhu potom poskytovateľ už zasiela do novej  zdravotnej poisťovne. V prípade, že návrh je k 31.12.2024 v stave „na doplnenie“, predošlá zdravotná poisťovňa tento návrh odmietne z dôvodu, že to nie je jej poistenec a poskytovateľ musí následne návrh odoslať ešte raz na novú zdravotnú poisťovňu s rovnakým ID návrhu.