Návrhy na zdravotnú starostlivosť a pomôcky

A - indikácie, pri ktorých je zdravotná starostlivosť plne hradená z verejného zdravotného poistenia a služby sú čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia.

Kúpeľné liečenie v skupine A môžu absolvovať deti, ktorí nedovŕšili 18. rok veku a dospelí, ktorí dovŕšili 18. rok veku. V indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť v tabuľkovej časti sú uvedené jednotlivé diagnózy na ktoré sa vzťahuje kúpeľné liečenie.

Do skupiny A sú zaradené: onkologické ochorenia, choroby obehového ústrojenstva, choroby tráviaceho ústrojenstva, po operáciách tenkého alebo hrubého čreva, po operáciách dolných ciest dýchacích, bronchiálna astma, po úraze pohybového ústrojenstva, po operáciách obličiek, po gynekologických operáciách, kožné ochorenia a nervovo svalové degeneratívne ochorenia.

Výška úhrady zo strany Dôvery

Z prostriedkov verejného zdravotného poistenia je hradená zdravotná starostlivosť, vrátane liečebných procedúr, stravy i ubytovania, ale len do výšky štandardu. Za štandard sa považuje ubytovanie v jednej ubytovacej jednotke s najmenej dvomi posteľami. Cestovné náhrady spojené s poskytovaním kúpeľnej starostlivosti si podľa zákona uhrádza poistenec.

Povinný doplatok poistenca v kúpeľoch je 1,70 EUR na deň pre dospelých aj pre deti, pričom prvý a posledný deň sa počíta ako jeden deň, ďalej je to daň z ubytovania, ktorú stanovuje obec alebo mesto. Poistenec v kúpeľnom zariadení si môže sám dohodnúť a priplatiť za vyšší štandard jednoposteľovú izbu, výberovú stravu, ďalšie liečebné procedúry a služby.

Oslobodení od poplatku sú:

• deti do troch rokov veku,
• nositelia najmenej striebornej Jánskeho plakety,
• osoby v hmotnej núdzi, ktoré sa preukážu rozhodnutím úradu práce, sociálnych vecí a rodiny o dávke v hmotnej núdzi a príspevkoch k dávke v hmotnej núdzi, platia len prvé tri dni pobytu, od štvrtého už nie.

Vypísanie a doručenie kúpeľného návrhu

Návrh na kúpeľnú starostlivosť je oprávnený vypísať lekár špecialista uvedený v tabuľkovej časti indikačného zoznamu pre kúpeľnú starostlivosť alebo lekár poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre deti a dospelých na základe odporúčania špecialistu.

V indikačnom zozname je uvedené akej odbornosti musí byť lekár pri tej ktorej diagnóze, a aj presný popis konkrétnych vyšetrení, ktoré musí lekár priložiť k návrhu.

Kompletne vypísaný Návrh na kúpeľnú starostlivosť musí byť doručený v zdravotnej poisťovni najneskôr 6 týždňov pred ukončením doby platnosti návrhu.

Návrhy na kúpeľnú starostlivosť môžu byť doručené:

• Elektronická pobočka/softvér poskytovateľa - spracujeme do 5 pracovných dní.
• podateľňa - spracujeme do 10 pracovných
•  pobočky - spracujeme do 10 pracovných dní.

Doplnenie kúpeľného návrhu

Ak je ku kúpeľnému návrhu potrebné doplniť ďalšie informácie alebo údaje, vyžiadame si ich na tlačive „ Doplnenie kúpeľného návrhu". Informácie o potrebe doplnenia posielame poistencovi a aj lekárovi.

Sprievodca

• u detí do šesť rokov veku schvaľujeme čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa v kúpeľnom zariadení /sprievodcu pre pobyt nie je potrebné zdôvodňovať/
• u detí nad šesť rokov veku sprievodcu schvaľujeme len v prípade odporúčania ošetrujúceho odborného lekára v indikovaných prípadoch: (napr. z dôvodu zhoršenej mobility, nižšej schopnosti sebaobsluhy a pod.),
• u dospelých poistencov so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej liečbe, má poistenec možnosť požiadať zdravotnú poisťovňu o čiastočnú úhradu za sprievodcu. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti návrhu.

V prípade, ak je schválený sprievodca, ten je povinný uhradiť všetky ostatné náklady okrem denného poplatku 5,48 EUR, ktorý hradí zdravotná poisťovňa, uvedený poplatok hradíme za sprievodcu aj keď je poistený v inej zdravotnej poisťovni.

Citová naviazanosť dieťaťa na matku nie je indikáciou pre schválenie sprievodcu.

Schválenie kúpeľnej liečby v skupine A

Po splnení všetkých podmienok vydá zdravotná poisťovňa stanovisko v Rozhodnutí o schválení kúpeľného návrhu. Toto rozhodnutie je pre poistenca záväzné a nedá sa zmeniť.

V prípade, ak na poistenca evidujeme email, oznámenie o schválení s určením miesta kúpeľnej liečby pošleme emailom. Ak na poistenca email neevidujeme, oznámenie s určením miesta kúpeľnej liečby poistencovi pošleme poštou. Kúpeľnému zariadeniu po schválení kúpeľnej liečby pošleme notifikáciu o schválení a kúpeľný návrh im sprístupníme aj v Elektronickej pobočke.

Kúpeľný návrh kúpeľom poštou nezasielame, majú ho v Elektronickej pobočke.

Upozornenie:

Od 1.10.2014 DÔVERA schvaľuje Kúpeľnú liečbu pre deti (do 18 rokov) na 21 dní. Na základe dohody medzi kúpeľným zariadením a zdravotnou poisťovňou Dôvera výnimkou sú kúpele Smrdáky a Kováčová (liečebný dom Marína), kde od októbra 2015 vo vybraných IS schvaľujeme kúpeľnú liečbu na 28 dní.

Smrdáky: XXX/1

Kováčová: XXVI/3, XXVI/4, XXVII/1, XXVII/3

PN-ka počas kúpeľnej liečby

Pri návrhu skupiny A PN-ku počas pobytu v kúpeľnom zariadení vopred vypíše ošetrujúci lekár poistenca v mieste bydliska alebo lekár v kúpeľnom zariadení.

Schválenie ambulantnej kúpeľnej liečby pri návrhu v skupine A

V prípade, ak chce poistenec v skupine A kúpeľnú liečbu čerpať ambulantne, je potrebné aby to uviedol na kúpeľný návrh. V takomto prípade hradíme iba procedúry. Ak má POI schválené ústavné kúpeľné liečenie v skupine A, a chce dodatočne zmeniť na ambulantné kúpeľné liečenie, tak je potrebné o túto zmenu požiadať písomne.

Neschválenie kúpeľnej liečby v skupine A

Ak poistenec nespĺňa zákonnom stanovené kritéria, zdravotná poisťovňa kúpeľné liečenie neschváli. Dôvodom býva napríklad, tehotenstvo, imobilita, diagnóza nie je uvedená v indikačnom zozname, nie je dodržaná periodicita kúpeľnej liečby, prípadne sa u pacienta vyskytujú diagnózy, ktoré patria medzi všeobecné kontraindikácie ku kúpeľnej starostlivosti. To znamená, že pacient trpí infekčnou chorobou, má chorobu v akútnom štádiu, je závislý od alkoholu či drog.

V prípade, že poistenec má dlh a nemá so zdravotnou poisťovňou uzatvorený splátkový kalendár, nemá nárok na plnú zdravotnú starostlivosť. Ak poistenec prejaví vôľu a požiada nás o splátkový kalendár a po posúdení mu vyhovieme, schválime mu ho, následne môžeme schváliť návrh na kúpeľnú starostlivosť a kúpeľné liečenie budeme môcť uhradiť z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.

V prípade vydania nesúhlasu s úhradou, zdravotná poisťovňa svoje zamietavé stanovisko v Rozhodnutí odôvodní. Poistenca a lekára o tom informujeme aj formou notifikácie (emailom alebo poštou).

Nesúhlas voči neschváleniu môže zdravotnej poisťovni zaslať jedine indikujúci odborný lekár.

Upozornenie

Neschválený kúpeľný návrh zostáva v Dôvere. Na základe požiadavky vám môžeme zaslať kópiu kúpeľného návrhu.

B - indikácie, pri ktorých je zdravotná starostlivosť plne hradená z verejného zdravotného poistenia a služby nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia.

Do indikačnej skupiny B sú zaradené: chronické ochorenia obehového systému, chronické choroby tráviaceho ústrojenstva, netuberkulózne choroby dýchacích ciest, chronické ochorenia pohybového ústrojenstva, choroby obličiek a močových ciest, duševné choroby a choroby z povolania.

Výška úhrady zo strany Dôvery

Zdravotnú starostlivosť a liečebné procedúry hradí zdravotná poisťovňa okrem stravy a ubytovania. Výšku týchto poplatkov reguluje Ministerstvo zdravotníctva SR. Poistenci v skupine „B" si sami hradia cestovné a aj kúpeľný poplatok

V prípade štandardného ubytovania sa mení výška poplatkov za deň strávený v kúpeľoch počas hlavnej sezóny (II. a III. štvrťrok) a mimo sezóny (I. a IV. štvrťrok).

Za štandardný pobyt na lôžku sa považuje ubytovanie v jednej ubytovacej jednotke s najmenej dvoma posteľami s umiestnením spoločného sociálneho zariadenia mimo tejto ubytovacej jednotky.

• 5 eur za stravovanie a štandardný pobyt na lôžku počas poskytovania ústavnej zdravotnej starostlivosti v prírodných liečebných kúpeľoch pri indikáciách zaradených v skupine B podľa § 7 ods. 3 v I. a IV. Štvrťroku,
• 7,30 eura za stravovanie a štandardný pobyt na lôžku počas poskytovania ústavnej zdravotnej starostlivosti v prírodných liečebných kúpeľoch pri indikáciách zaradených v skupine B podľa § 7 ods. 3 v II. a III. štvrťroku.

Vypísanie a doručenie kúpeľného návrhu

Návrh na kúpeľnú starostlivosť je oprávnený vypísať lekár špecialista uvedený v tabuľkovej časti indikačného zoznamu pre kúpeľnú starostlivosť alebo lekár poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre dospelých na základe odporúčania špecialistu.

V indikačnom zozname je uvedené akej odbornosti musí byť lekár pri tej ktorej diagnóze, a aj presný popis konkrétnych vyšetrení, ktoré musí lekár priložiť k návrhu.

Kompletne vypísaný Návrh na kúpeľnú starostlivosť musí byť doručený v zdravotnej poisťovni najneskôr 6 týždňov pred ukončením doby platnosti návrhu.

Doplnenie kúpeľného návrhu

Ak ku kúpeľnému návrhu potrebujeme doplniť ďalšie informácie alebo údaje, vyžiadame si ich na tlačive Doplnenie kúpeľného návrhu. Informáciu o potrebe doplnenia posielame lekárovi aj poistencovi.

Sprievodca

Pri návrhu skupiny B sprievodcu neschvaľujeme.

Schválenie kúpeľnej liečby v skupine B

Ak kúpeľný návrh spĺňa zákonom stanovené podmienky, kúpeľnú liečbu poistencovi schválime. Poistencovi pošleme list „ Oznámenie o schválení kúpeľnej liečby v skupine B" spolu so zoznamom zmluvných kúpeľných zariadení, s ktorými máme zmluvu a ktoré sa špecializujú práve na dané ochorenie a jedinečný PIN - kód pre rezerváciu kúpeľného pobytu.

V prípade, ak na poistenca evidujeme email, oznámenie o schválení kúpeľnej liečby posielame emailom. Ak na poistenca email neevidujeme, oznámenie mu pošleme poštou.

V prípade, ak chce poistenec v skupine B, kúpeľnú liečbu čerpať ambulantne je postačujúce, ak túto informáciu oznámi kúpeľnému zariadeniu pri rezervácií pobytu. Táto zmena nepodlieha schváleniu zdravotnou poisťovňou.

Rezervácia pobytu pomocou kódu

Poistenec si zo zoznamu kúpeľných zariadení vyberie vyhovujúce kúpele a skontaktuje sa s nimi. Kúpeľnému zariadeniu nadiktuje PIN - kód z oznámenia a rezervuje si pobyt. Tým pádom sa návrh zablokuje pre použitie v ďalšom kúpeľnom zariadení.

Je to prejav súhlasu s rezerváciou a s tým, že zdravotná poisťovňa môže kúpeľom sprístupniť celý kúpeľný návrh. Do kúpeľov poistenec nemusí nič zasielať, kúpele si všetky potrebné dokumenty zobrazia po zadaní kódu vo svojom počítači.

Sprístupnenie kódu je to isté, ako keby pacient zaslal do kúpeľov originál návrhu v papierovej podobe. Skutočnosť že si kúpele návrh zobrazili je možné preveriť v Elektronickej pobočke poistenca, sekcia Moje zdravie/Prístupy lekárov

O uskutočnenej rezervácií dostane poistenec aj kúpele notifikáciu.

Notifikáciu posielame vždy, keď rezerváciu zaevidujeme, keď ju kúpele aktualizujú alebo stornujú. Poistenec si dohodne s kúpeľmi aj výšku poplatku za ubytovanie a stravu, keďže v skupine B si tieto náklady hradí poistenec sám.

Čo priložiť k návrhu:

• klinické a laboratórne vyšetrenia, ktoré nesmú byť staršie ako tri mesiace. Indikačný zoznam uvádza, ktoré vyšetrenia konkrétne musí pacient absolvovať.
• klienti nad 70 rokov musia mať okrem základných vyšetrení priložené aj výsledky interného vyšetrenia.

Každý návrh musí poistenec podpísať, a na zjednodušenie vzájomnej komunikácie je vhodné uviesť telefónne číslo.

Platnosť kódu

1. Pokiaľ je návrh platný
2. Pokiaľ nie je návrh vystornovaný
3. Kúpele nám nevykázali kúpeľnú starostlivosť v rámci dočasnej zdravotnej starostlivosti (zo softvéru ihneď po ukončení kúpeľného pobytu) alebo v zúčtovacej dávke.

Zmena kúpeľného zariadenia - zrušenie rezervácie

Ak sa poistenec rozhodne pre zmenu kúpeľného zariadenia, je potrebné aby si v prvom rade zavolal do pôvodných kúpeľov kde mal kúpeľný pobyt rezervovaný a tie stornujú rezerváciu a uvoľnia tak kód na ďalšie použitie. Keď ho poistenec nadiktuje iným kúpeľom, budú si môcť stiahnuť návrh a vykonať rezerváciu.

Čo je potrebné aby mal poistenec v kúpeľoch

• preukaz poistenca
• občiansky preukaz
• zdravotné pomôcky a lieky, ktoré pravidelne poistenec používa, a to v takom množstve, aby vystačili na celú dĺžku pobytu
• potvrdenie o aktuálnom zdravotnom stave od ošetrujúceho lekára staré maximálne 10 dní
• potvrdenie poistenec predloží v kúpeľoch pri vstupnej prehliadke
• predvolanie z kúpeľov

Posudzovanie termínu možného absolvovania kúpeľnej liečby

V „ Oznámení o schválení kúpeľnej liečby" je uvedený presný dátum platnosti kúpeľného návrhu. Ak poistenec absolvuje kúpeľné liečbu po platnosti kúpeľného návrhu, čo i len sčasti, tak sa doba presahujúca platnosť návrhu posudzuje za neschválenú liečbu a nebude poskytovateľovi uhradená.

Neschválenie kúpeľnej liečby skupiny B

Ak poistenec nespĺňa zákonnom stanovené kritéria, zdravotná poisťovňa kúpeľné liečenie neschváli. Dôvodom býva napríklad: chýba sústavná liečba, tehotenstvo, imobilita, diagnóza nie je uvedená v indikačnom zozname, nie je dodržaná periodicita kúpeľnej liečby, prípadne sa u pacienta vyskytujú diagnózy, ktoré patria medzi všeobecné kontraindikácie ku kúpeľnej starostlivosti. To znamená, že pacient trpí infekčnou chorobou, má chorobu v akútnom štádiu, je závislý od alkoholu či drog.

V prípade vydania nesúhlasu s úhradou, zdravotná poisťovňa svoje zamietavé stanovisko v Rozhodnutí odôvodní. Poistenca a aj lekára o tom informujeme formou notifikácie emailom alebo poštou. Nesúhlas voči neschváleniu môže zdravotnej poisťovni zaslať jedine indikujúci odborný lekár.

Zamietnutý kúpeľný návrh zostáva v Dôvere. Na základe požiadavky môžeme zaslať lekárovi len kópiu kúpeľného návrhu.

Počet procedúr

Počet procedúr je zmluvne dohodnutý s kúpeľnými zariadeniami (je to rovnaké pre skupinu "A" aj "B"). Poisťovňa hradí tri procedúry denne. Každá indikačná skupina má spektrum procedúr, ktoré by mali byť podané, konkrétne procedúry predpisuje poistencovi lekár priamo v kúpeľnom zariadení tak, aby liečba splnila očakávaný medicínsky efekt.

Ak má klient záujem o procedúry navyše, má možnosť konzultovať ich s ošetrujúcim lekárom.

V zmysle zmluvných podmienok je poskytovateľ zdravotnej starostlivosti povinný poskytnúť priemerne 3 procedúry/1 ošetrovací deň.

Procedúry sa neposkytujú počas nedieľ a sviatkov, teda za 21-dňový pobyt má POI spolu absolvovať 54 procedúr.

Predčasné ukončenie/prerušenie kúpeľnej liečby

Prerušenie zo zdravotných/rodinných dôvodov

S prerušením a dočerpaním kúpeľnej starostlivosti súhlasíme, ak ide o prerušenie zo zdravotných dôvodov alebo z vážnych rodinných dôvodov (napr. úmrtie blízkej osoby). V týchto prípadoch nie je potrebné, aby nás poistenec žiadal o predchádzajúci súhlas s dočerpaním kúpeľnej zdravotnej starostlivosti. Po odznení zdravotných/rodinných dôvodov sa POI skontaktuje s kúpeľným zariadením a dohodne si termín na doliečenie.

Zároveň platí, že pri prerušení zo zdravotných dôvodov musia byť tieto dôvody uvedené v prepúšťacej správe z kúpeľného zariadenia a sú v súlade s vykázanou zdravotnou starostlivosťou jednoznačne potvrdzujúcou potrebu poskytnutia zdravotnej starostlivosti.

Pri prerušení z vážnych rodinných dôvodov požadujeme, aby bol nástup na dočerpanie v čo najkratšom termíne a súhlas s nástupom poskytlo aj kúpeľné zariadenie.

O každom prerušení kúpeľnej liečby je potrebné, aby nás kúpeľné zariadenie informovalo písomne alebo emailom na adrese [email protected].

Upozornenie

Celá dĺžka liečebného pobytu schválená v kúpeľnom návrhu musí byť vyčerpaná pred uplynutím platnosti návrhu.

Po uplynutí platnosti návrhu nie je možný opätovný nástup do kúpeľného zariadenia aj keď nebola vyčerpaná celá dĺžka liečebného pobytu.

Aktuálna zmena zákona nám umožňuje schváliť poistencom predĺženie platnosti kúpeľného poukazu. Bude tiež možné dokončiť kúpeľné pobyty, ktoré vírus prerušil.

Úprava v zákone hovorí, že „ak nebola poskytnutá kúpeľná starostlivosť počas krízovej situácie osobe, ktorej bol vystavený návrh na kúpeľnú starostlivosť a lekár oprávnený podať návrh na kúpeľnú starostlivosť potvrdí na žiadosť tejto osoby do dvoch mesiacov od odvolania krízovej situácie potrebu kúpeľnej starostlivosti, na časové obmedzenie kúpeľnej starostlivosti uvedené v indikácii v prílohe č. 6 sa neprihliada."

To znamená, že poistenci, ktorým skončila platnosť kúpeľného poukazu počas krízovej situácie, majú nárok na jej predĺženie v prípade, že im to potvrdí lekár, ktorý vystavil pôvodný kúpeľný návrh.

Kúpeľné návrhy z dôvodu epidémie Covid-19 predlžujeme do 31.12.2020.

Ako postupovať:

• poistenec si vyzdvihne v ktorejkoľvek našej pobočke Žiadosť o predĺženie platnosti návrhu na kúpeľnú starostlivosť alebo si ho stiahne na tejto stránke. 
• Nechá si ho potvrdiť lekárom a prinesie ho do našej najbližšej pobočky alebo nám ho pošle na adresu: Dôvera zdravotná poisťovňa, Cintorínska 5, 949 01 Nitra. Akceptujeme tiež, ak nám potvrdené žiadosti doručia cez kontaktný formulár.
• Na základe potvrdeného tlačiva budeme kontaktovať kúpele a predĺžime platnosť kúpeľného návrhu.
• Následne sa s poistencom spojí priamo kúpeľné zariadenie a dohodne si s ním nástup do kúpeľov.

Lekár musí žiadosť (tlačivo) potvrdiť najneskôr do dvoch mesiacov od odvolania krízovej situácie.

Prerušené kúpeľné pobyty

Vychádzame v ústrety aj poistencom, ktorí museli kvôli epidémii svoju kúpeľnú liečbu prerušiť. Tak, ako sme už v minulosti informovali, akceptujeme toto prerušenie ako prerušenie kúpeľnej liečby zo zdravotných dôvodov.

Ako postupovať:

• Poistenec sa obráti na kúpeľné zariadenie, v ktorom liečbu začal a chce v nej pokračovať.
• Dohodne si s ním termín nástupu.
• Následne budú kúpele ohľadom predĺženia kúpeľného návrhu kontaktovať priamo nás. V tomto prípade nie je potrebné vypĺňanie Žiadosti o predĺženie platnosti návrhu na kúpeľnú starostlivosť

Upozornenie:

V kúpeľoch Brusno došlo dňa 01.06.2020 k zmene majiteľa (boli predané). S tým súvisí prevod kúpeľov na nového majiteľa a vybavovanie všetkých potrebných licencií a povolení na nového majiteľa. Kúpele poskytujú kúpeľnú starostlivosť v štandardnom režime, nakoľko licencia kúpeľov bola prevedená na nového majiteľa, avšak návrhy v liečebni (IS VII) je potrebné dočerpať čo najskôr, nakoľko licencia na liečebňu je neprevoditeľná na nového majiteľa a je momentálne v procese vybavovania.

Poistenec musí kontaktovať kúpele a dohodnúť sa na dočerpaní pobytu v liečebni v čo najskoršom termíne.

Pravidlá posudzovania

Ak sa poistenec rozhodne, že na schválenú kúpeľnú liečbu nenastúpi, je potrebné aby nás o tom informoval. Informovať nás môže emailom, telefonicky, prípadne osobne na pobočke.

• pri kúpeľnom návrhu v skupine A - poistenec informuje kúpeľné zariadenie
• pri kúpeľnom návrhu v skupine B - ak má poistenec rezervovaný pobyt informuje kúpeľné zariadenie a aj zdravotnú poisťovňu

Schválené kúpele v Dôvere a prechod do inej poisťovne

Nami schválený kúpeľný návrh odoslaný do kúpeľného zariadenia si musí poistenec vyžiadať z kúpeľov aby ho po Novom roku zaslali do novej zdravotnej poistovne, kde si ho musia zaevidovať a opäť schváliť svojim revíznym lekárom. Potom ho nová zdravotná poisťovňa opakovane zašle do kúpeľov. Dôvera mu už v novom roku nebude hradiť kúpeľnú liečbu.

Poistenec má nárok na preplatenie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti za nasledujúcich podmienok:

• Doručenie návrhu do poisťovne - návrh na kúpeľnú starostlivosť vypísaný zmluvným ošetrujúcim lekárom v SR poistenec doručí do poisťovne spolu s povinnými prílohami, písomne oznámi svoj záujem absolvovať kúpeľnú liečbu v zahraničí
• Schvaľovanie a zasielanie -  návrh štandardným spôsobom posúdime, v prípade schválenia Návrh (originál) posielame späť poistencovi (spolu s oznámením o schválení/neschválení)

Úhrada

Úhrada kúpeľnej liečbe v zahraničí sa vykoná až po uskutočnení kúpeľnej liečby formou refundácie za liečbu v zahraničí a to do výšky hradenej poskytovateľom kúpeľnej starostlivosti v SR. Cestovné náhrady spojené s poskytovaním kúpeľnej starostlivosti si podľa zákona uhrádza poistenec.

Postup:

• Poistenec doručí do poisťovne žiadosť o refundáciu liečby v zahraničí, spolu s prílohami:
  
• 1. originál schváleného návrhu na kúpeľnú liečbu
  
• 2. originál doklad o úhrade za kúpeľnú starostlivosť v krajine EÚ.

Pri refundácii zahraničnej liečby je podľa platného zákona doba na preplatenie 6 mesiacov od poskytnutia zdravotnej starostlivosti.

Originál schváleného návrhu je súčasťou žiadosti o refundáciu.

Protialkoholická liečba na Prednej Hore je hradená zdravotnou poisťovňou. Od 1.10.2014 sa táto liečba nahlasuje prostredníctvom zmluvného objemu a nie je potrebné zaslanie návrhu na liečenie do zdravotnej poisťovne. Jediná podmienka pre schválenie je, že pacient už musí byť dlhodobo liečený zo závislosti, nakoľko liečba na Prednej Hore je pokračujúca liečba predošlej ambulantnej a ústavnej liečby.

Hlavným indikačným zameraním Štósu je liečba dýchacích ciest.

So Štósom máme podpísanú zmluvu na kúpeľnú aj na ústavnú zdravotnú starostlivosť. Zmluvu so Štósom máme uzatvorenú na kúpeľnú liečbu a liečebňu, od 1.7.2010 nielen pre pediatrických pacientov ale aj pre dospelých. V odbore FBLR máme od 1.11.2010 zazmluvnenú pre pacientov nie len ambulantnú časť, ale už aj lôžkovú.

10 dňový skrátený relaxačný pobyt

V Štóse je zazmluvnené 11 dňové rehabilitačné, nie relaxačné pobyty. Poistenec potrebuje vypísaný návrh do Štósu, ktorý si zašle sám alebo ošetrujúcim lekárom priamo do zariadenia a zariadenie si ho predvolá na pobyt v rámci svojich kapacít.

Zdravotnícke zariadenie, ktoré je zaradené ako špecializovaná nemocnica s celoslovenskou pôsobnosťou pre liečbu poistencov po úrazoch a operáciách na pohybovom a nervovom ústrojenstve, u ktorých možno predpokladať podstatné zlepšenie zdravotného stavu, a u ktorých nie je kontraindikácia intenzívnej rehabilitácie a sú schopní aktívnej spolupráce.

Rehabilitačná liečba je plne hradená na základe verejného zdravotného poistenia podľa zákona č. 576/2004.

Indikačné podmienky, kontraidikácie a dĺžka liečebného pobytu sú uvedené v dodatku č. 2 k zmluve o poskytovaní zdravotnej starostlivosti č. 76NVSC000113 zo dňa 31.03.2015. Na základe verejného zdravotného poistenia ZP uhrádza poistencovi rehabilitačnú liečbu, ak nadväzuje na predchádzajúcu zdravotnú starostlivosť.

NRC Kováčová prijíma pacientov od 15 rokov, sprievodcu neschvaľujeme. Po splnení všetkých podmienok vydá ZP stanovisko v Rozhodnutí o úhrade z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. V prípade vydania nesúhlasu s úhradou, zdravotná poisťovňa svoje zamietavé stanovisko v Rozhodnutí odôvodní. Návrh je k dispozícii na stránke NRC Kováčová.

Typ návrhu F2

Zdravotnícke pomôcky sú oprávnení predpisovať lekári len na indikáciu alebo účel určenia. Z verejného zdravotného poistenia sú uhrádzané plne alebo čiastočne len pomôcky predpísané v súlade s preskripčnými a indikačnými obmedzeniami, množstvovými, časovými a finančnými limitmi uvedenými v platnom Zozname zdravotníckych pomôcok (platnom v čase predpísania). Pomôcky, ktorých úhrada vyžaduje súhlas poisťovne, sú označené v príslušnom platnom Zozname v stĺpci Preskripčné obmedzenie symbolom „ZP". Stanovisko poisťovne k úhrade musí byť vydané vždy pred poskytnutím (vydaním) pomôcky.

Žiadosť o súhlas poisťovne s úhradou pomôcky podáva ošetrujúci lekár poistenca elektronickou formou alebo prostredníctvom Lekárskeho poukazu, ktorý predloží poistenec cez našu pobočku. Vypísanie lekárskeho poukazu podlieha zákonu č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach.

Lekár, ktorý podáva žiadosť podľa tohto článku a bude pokračovať v preskripcii a liečbe poistenca, musí byť našim zmluvným poskytovateľom.

Zoznam a postup si môžete stiahnuť aj ako pdf tu.

Typ návrhu ZN

Registrované pomôcky, ktoré nie sú uvedené v zozname zdravotníckych pomôcok možno plne alebo čiastočne uhradiť na základe verejného zdravotného poistenia, ak s úhradou vopred súhlasila poisťovňa pred poskytnutím pomôcky.

Žiadosť o úhradu pomôcok registrovaných a neuvedených v príslušných zoznamoch podáva ošetrujúci lekár.

V žiadosti uveďte:

• všetky doteraz poskytnuté pomôcky,
• odôvodnenie neefektivity dosiaľ poskytovanej zdravotnej starostlivosti,
• medicínske odôvodnenie navrhovanej liečby (terapeutické očakávania).
• CE certifikát a ES vyhlásenie o zhode zdravotníckej pomôcky (osvedčenie, že zdravotnícka pomôcka spĺňa požiadavky na uvedenie na trh alebo do prevádzky.)

Lekár, ktorý žiadosť podáva, musí byť zmluvným poskytovateľom Dôvery.

Typ návrhu VP

Registrované pomôcky, ktoré sú uvedené v zoznamoch možno plne alebo čiastočne uhradiť na základe verejného zdravotného poistenia aj v prípade, ak nie sú splnené podmienky indikačného a preskripčného obmedzenia, ak s úhradou súhlasila poisťovňa pred poskytnutím pomôcky.

Žiadosť o úhradu pomôcok nespĺňajúcich indikačné alebo preskripčné obmedzenia, podáva ošetrujúci lekár. V žiadosti uvedie všetky doteraz poskytnuté pmôckyo, odôvodní neefektivitu dosiaľ poskytovanej starostlivosti a zároveň medicínske odôvodnenie navrhovanej liečby /terapeutické očakávania/.

Lekár, ktorý žiadosť podáva, musí byť zmluvným poskytovateľom Dôvery.

Typ návrhu ZL

Vo výnimočných prípadoch možno uhradiť poistencovi pri pomôckach, u ktorých sú stanovené limity/množstevný, finančný, časový/aj rozsah nad stanovený limit.

Žiadosť o nadlimitné množstvo podáva ošetrujúci lekár.

Lekár, ktorý žiadosť podáva, musí byť zmluvným poskytovateľom Dôvery.

O súhlas s opakovanou úhradou rovnakej novej pomôcky pred uplynutím časového limitu nároku je možné požiadať len v prípade, ak došlo k zmene zdravotného stavu.

Ak došlo k strate alebo zničeniu pomôcky zavinením zo strany poistenca pred uplynutím časového obdobia nároku , zdravotná poisťovňa uhradí novú pomôcku až po naplnení časového limitu, kedy má nárok na novú.

K finančne náročným pomôckam patria tie uvedené v týchto podskupinách:

• Inzulínové pumpy,
• elektrické vozíky,
• domáca parenterálna výživa.

Inzulínové pumpy - typ návrhu IP

Žiadosť na schválenie liečby pomocou inzulínovej pumpy podáva ošetrujúci lekár.

K žiadosti je potrebné doložiť :

• lekársky poukaz v prípade podania prostredníctvom pobočky Dôvery,
• záznam priebehu nastavovania na liečbu a vyhodnotenie klinického prínosu liečby IP

Lekár, ktorý podáva žiadosť podľa tohto článku a bude pokračovať v preskripcii a liečbe poistenca, musí byť zmluvným poskytovateľom Dôvery.

Po uplynutí úžitkovej doby inzulínovej pumpy môže lekár zaslať žiadosť o pokračovaní v liečbe. Lekár v žiadosti uvedie zhodnotenie efektivity liečby za predchádzajúce 4 roky.

Elektrické vozíky - typ návrhu EV

Žiadosť na schválenie úhrady elektrického vozíka podáva ošetrujúci leká.

Žiadosť na schválenie musí byť vyplnená odbornými lekármi uvedenými v žiadosti. K žiadosti je potrebné doložiť lekársky poukaz v prípade podania prostredníctvom pobočky Dôvery.

Lekár, ktorý podáva žiadosť podľa tohto článku a bude pokračovať v preskripcii a liečbe poistenca, musí byť zmluvným poskytovateľom Dôvery.

Po uplynutí úžitkovej doby  môže lekár zaslať žiadosť o pokračovanie v liečbe.

Domáca parenterálna výživa ( DPV ) - typ návrhu ZN

Žiadosť na schválenie úhrady DPV podáva ošetrujúci lekár. K žiadosti je potrebné doložiť lekársku správu, rozpis pomôcky.

Lekár, ktorý podáva žiadosť podľa tohto článku a bude pokračovať v preskripcii a liečbe poistenca, musí byť zmluvným poskytovateľom Dôvery.

Tieto pomôcky nie sú uvedené v zozname kategorizovaných zdtavotníckych pomôcok a schvaľujú sa pre konkrétneho poistenca jednorázovo.

Typ návrhu F2

Predpis na schválenie úhrady pomlcky na mieru vypíše ošetrujúci lekár na lekárskom poukaze/e-recepte. V prípade individuálneho vyhotovenia je potrebné k lekárskemu poukazu doložiť kalkulačný list s konečnou sumou zo zmluvnej výdajne pomôcok.

Lekár, ktorý vystavuje lekársky poukaz musí byť zmluvným poskytovateľom Dôvery.

Aby sme mohli schváliť vášmu pacientovi vysielač potrebný pre kontinuálne meranie glukózy , je potrebné nás o to požiadať elektronickou formou. Nižšie nájdete návod, ako na to.

V počítači si najskôr pripravíte žiadosť na úhradu pomôcky pre poistenca:

•  D96995 Súprava vysielača Guardian Connect MMT-7820 s aplikáciou Guardian Connect CSS7200: vyplníte Žiadosť o schválenie úhrady registrovanej zdravotníckej pomôcky neuvedenej v zozname
• D99352 Vysielač Dexcom G6: vyplníte Žiadosť o úhradu zdravotníckej pomôcky pri nesplnení indikačných alebo preskripčných obmedzení

Žiadosti sú dostupné na tejto stránke.

Elektronický návrh na zdravotnícku pomôcku sa podáva cez Elektronickú pobočku.

1. Vyplníte svoje prihlasovacie údaje

2. Vľavo vyberiete Nový návrh, následne Návrh na schválenie úhrady zdravotníckej pomôcky

3. Vyplníte kód lekára, začínajúci sa na AXXXXXXX, kliknete na Overiť a následne na Pokračovať.

4. Zadáte rodné číslo poistenca, vyplníte diagnózu a zadáte len ten kód produktu, ktorého výnimku žiadate:

•  D96995 Guardian Connect MMT-7820 s aplikáciou Guardian Connect CSS7200 (schválenie výnimky na 2 roky).
•  D99352 Dexcom G6 (schválenie výnimky na 90 dní).

5. Pokračujete vyplnením informácie o návrhu

6. V dôvode uvediete odôvodnenie zasielanej žiadosti

7. Kliknete na vybrať súbor (pripravená vypísaná žiadosť), vyberiete ho a kliknete na Pridať protokol.

8. Kliknete na Odoslať návrh do ZP

Vašu elektronicky podanú žiadosť vybavíme do 5 pracovných dní od dátumu doručenia. O jej schválení vás budeme informovať mailom i cez Elektronickú pobočku a vy môžete pomôcku predpísať svojmu pacientovi. POZOR! Po schválení je potrebné pomôcku poistencovi predpísať výlučne formou e-receptu!

Diagnostikované laparoskopicky alebo laparotomicky okrem stavov, ktoré vznikli ako následok predchádzajúcej sterilizácie alebo umelého prerušenia tehotenstva.

• potrebná je lekárska správa, ktorou bude jednoznačne potvrdená obojstranná nepriechodnosť vaječníkov
• v anamnéze poistenky nesmie byť prítomné umelé prerušenie tehotenstva

Ktorá je diagnostikovaná laparoskopicky alebo laparotomicky.

• potrebná je lekárska správa z laparoskopického alebo laparotomického výkonu potvrdzujúca diagnózu, v sporných prípadoch je potrebné priložiť aj výsledok histologického vyšetrenia

Ktoré je potvrdené biochemicky, laparoskopicky alebo laparotomicky, ak toto poškodenie nie je následkom umelého prerušenia tehotenstva.

• pri zdokumentovaní biochemicky je potrebné doloženie výsledkov laboratórnych vyšetrení hormónov FSH, LH a AMH
• v anamnéze poistenky nesmie byť prítomné umelé prerušenie tehotenstva

Ktorá je neúspešne liečená jeden rok v špecializovanom zdravotníckom zariadení.

• trvanie liečby neplodnosti v špecializovanom centre je potrebné zdokladovať zdravotnou dokumentáciou, z ktorej jednoznačne vyplýva trvanie liečby, resp. doterajšie riešenie neplodnosti. Zároveň je potrebné doložiť dokumentáciu o vykonaní intrauterinnej inseminácie (vnútromaternicového oplodnenia) aspoň dvakrát v anamnéze.

Azoospermia, astenospermia, ejakulačné dysfunkcie a ochorenia súvisiace s chemoterapiou alebo poúrazovými stavmi, ktoré sú overené andrológom.

• schválenie úhrady je možné len pre uvedené diagnózy, pričom dg. musí byť overená andrológom, prípadne urológom alebo potvrdená aspoň dvomi osobitnými vyšetreniami spermiogamu s minimálne týždňovým odstupom, ktoré nemôžu byť staršie ako jeden rok. Pri schvaľovaní druhého alebo tretieho cyklu možno prípadne dohľadať výsledky priložené k predošlej žiadosti. Pre posúdenie sú okrem slovného zhodnotenia spermiogramu dôležité číselné hodnoty vyšetrovaných parametrov.

Sterility overené laboratórne.

• potrebná je lekárska správa od reprodukčného imunológa s vyjadrením sa k príčine neplodnosti a priložením výsledkov z vyšetrenia laboratórnych imunologických parametrov a lekárskej správy

V dôsledku ktorého nemôžu mať manželia zdravé potomstvo, ktoré je overené genetikom.

• potrebná je lekárska správa z genetického vyšetrenia klinickým genetikom so zdokumentovaním genetického patologického nálezu

Overené endokrinológom.

• potrebná je lekárska správa od endokrinológa s vyjadrením sa k príčine neplodnosti a podloženie prítomného stavu laboratórnymi výsledkami

Žiadosť o schválenie úhrady dlhodobej domácej oxygenoterpaie (DDOT) podáva odborný lekár kliniky pneumológie na tlačive, ktorého vzor je dostupný na stránke v časti Tlačivá.

Žiadosť o schválenie domácej umelej pľúcnej ventilácie (DUPV) podáva odborný lekár kliniky anestéziológie a intenzívnej medicíny na tlačive, ktorého vzor je dostupný na stránke v časti Tlačivá.

Lekár, ktorý podáva žiadosť musí byť zamestnancom respektíve zmluvným poskytovateľom.

Spolu so žiadosťou je potrebné doručiť príslušnú zdravotnú dokumentáciu na podloženie zdravotnej indikácie na liečbu.

Do tlačiva žiadosti prosíme uviesť kód pristoja podľa platného Zoznamu kategorizovaných zdravotníckych pomôcok.

Úhrady liečby sa uskutočňuje formou úhrady prenájmu prístroja z verejného zdravotného poistenia na základe jej schválenia. Doba platnosti schválenia je 10 rokov od doručenia žiadosti do poisťovne.

Rozhodnutie o schválení je doručené spoločnosti, ktorá zapožičiava kyslíkové koncentrátory.

Žiadosť o schválenie úhrady BiPAP a CPAP podáva odborný lekár pneumológ. Úhrada liečby sa schvaľuje formou úhrady prenájmu konkrétneho prístroja.

Pri schvaľovaní úhrady liečby postupujeme podľa Indikačných kritérií pre schválenie liečby, ktoré sú súčasťou Zoznamu kategorizovaných zdravotníckych pomôcok, časť 2 - limitové tabuľky.

Pre schválenie úhrady liečby CPAP je potrebné doručiť nám:

• vyplnenú žiadosť,
• lekársku správu z pneumologického vyšetrenia,
• záznam a vyhodnotenie polysomnografického vyšetrenia,
• vypísaný lekársky poukaz v dobe jeho platnosti.

Pre schválenie úhrady liečby BiPAP je potrebné doručiť nám:

• vyplnenú žiadosť,
• lekársku správu z pneumologického vyšetrenia,
• vypísaný lekársky poukaz v dobe jeho platnosti.

Doba platnosti schválenia je 14 mesiacov od vydania lekárskeho poukazu. Pred koncom uplynutia uvedenej doby je potrebné v prípade potreby pokračovania v liečbe doručiť Protokol z kontroly liečby Syndrómu spánkového apnoe.