Ako zúčtovať lekárenskú starostlivosť

Lekárne od 1.6.2019 posielajú do zdravotnej poisťovne poskytnutú lekárenskú starostlivosť formou dispenzačných záznamov online. Tie slúžia ako podklad na úhradu poskytnutej lekárenskej starostlivosti. Nové usmernenie sa týka lekární aj výdajní zdravotníckych pomôcok. Nevzťahuje sa na starostlivosť poskytnutú očnou optikou.

Novela zákona 581/2004 Z. z., § 8, odsek 16 presne hovorí: „Zdravotná poisťovňa uhrádza poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti poskytnutú lekárenskú starostlivosť uhrádzanú na základe verejného zdravotného poistenia na základe zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti uzatvorenej podľa § 7 ods. 3. Podkladom na úhradu poskytnutej lekárenskej starostlivosti sú dispenzačné záznamy vytvorené poskytovateľom lekárenskej starostlivosti; to sa nevzťahuje na starostlivosť poskytnutú očnou optikou."

Lekárne majú podľa zákona povinnosť zasielať dispenzačné záznamy online pri každom výdaji lieku, dietetickej potraviny alebo zdravotníckej pomôcky. Zdravotná poisťovňa tieto záznamy zaeviduje, spracuje a oznámi lekárni, pre ktoré zo zaslaných dispenzačných záznamov bude požadovať aj zaslanie papierových predpisov a pridelí im poradové číslo, ktoré je potrebné uviesť na daný predpis. Takže lekárnik si bude v priebehu mesiaca triediť všetky papierové doklady na štyri „kôpky" (SK recept, SK poukaz, EU recept, EU poukaz).

Ak papierový predpis obsahuje čiarový kód, t. j. identifikátor preskripčného záznamu (ak bol vytvorený pri elektronickom predpise), lekárnik musí tento kód zapísať do dispenzačného záznamu.

Aj v prípade, že papierový predpis neobsahuje čiarový kód, lekárnik musí k tomuto predpisu vytvoriť dispenzačný záznam ako podmienku úhrady.

Prípady, kedy si lekárnik pri výdaji lieku, dietetickej potraviny alebo zdravotníckej pomôcky pýta od pacienta papierový predpis, nájdete na tejto stránke.

Lekárnik nájde prehľad všetkých zaslaných dispenzačných záznamov kedykoľvek vo svojej Elektronickej pobočke v Prehľade dispenzačných záznamov (prípadne aj priamo v lekárenskom softvéri cez webové služby).

Dispenzačné záznamy, pre ktoré poisťovňa nepožaduje papierový doklad, tvoria samostatnú faktúru. Podkladom pre jej vystavenie sú len akceptované dispenzačné záznamy (Prehľad zúčtovania poskytnutej lekárenskej starostlivosti - bez doloženia papierových predpisov), sprístupnené lekárni v Elektronickej pobočke najneskôr 5. pracovný deň po skončení mesiaca.

Zároveň zdravotná poisťovňa vyzve notifikáciou k doloženiu papierových dokladov, ktorým pridelila poradové číslo.

Dispenzačné záznamy, pre ktoré poisťovňa požaduje doloženie papierových dokladov, tvoria samostatnú faktúru. Teda, hneď ako bude mať lekáreň sprístupnený prehľad zúčtovania v Elektronickej pobočke, zašle do zdravotnej poisťovne vyžiadané papierové doklady. Tie poisťovňa skontroluje a sprístupní lekárni podklady s akceptovanými dispenzačnými záznamami pre fakturáciu (Prehľad zúčtovania poskytnutej lekárenskej starostlivosti - s doložením papierových predpisov) prostredníctvom Elektronickej pobočky.

Znamená to, že lekáreň predloží faktúry na dvakrát - zvlášť pre predpisy bez papiera (úhrada v skrátenej lehote) a zvlášť pre papierové predpisy (úhrada v štandardnej lehote). Lekáreň bude fakturovať sumy len za uznané dispenzačné záznamy, čím eliminuje papierovú formu dobropisov. Neuznané dispenzačné záznamy môže lekáreň opraviť a zaslať opätovne do poisťovne v nasledujúcom zúčtovacom období.

Ak má poskytovateľ lekárenskej starostlivosti viacero nižších zložiek (NZ) pod jedným IČO (napr. výdajne zdravotníckych pomôcok, lekáreň a pobočka, zmluvná a nezmluvná NZ) a žiada si lekárenskú starostlivosť zúčtovať na každú NZ samostatne (na každú NZ samostatná faktúra), je to možné len na požiadanie zdravotnej poisťovne od nasledujúceho mesiaca. Potom zúčtovanie na jednotlivé NZ platí vždy pre celý mesiac.

Pri zistení akýchkoľvek nezrovnalostí po odoslaní dispenzačného záznamu odporúčame ich storno a opravu v rámci jedného zúčtovacieho obdobia.

Po skončení zúčtovacieho obdobia budú totiž dispenzačné záznamy dočasne „uzamknuté" a v tom čase nebude možné robiť v nich zo strany lekárne žiadne úpravy.

Storno alebo opravu môže lekáreň urobiť až po skončení vyúčtovania (po sprístupnení príslušných prehľadov), po piatom pracovnom dni po skončení mesiaca, keď neuznané dispenzačné záznamy poisťovňa odblokuje a umožní lekárni ich opravu.

Vo svojej Elektronickej pobočke nájdete Prehľad dispenzačných záznamov. Môžete si pozrieť výsledky ich zúčtovania aj prehľad chybových protokolov. Všetky dokumenty si podľa potreby môžete exportovať a vytlačiť.

Konkrétne problémy pri vykazovaní lekárenskej starostlivosti:

• V prípade, že v priebehu aktuálneho zúčtovacieho obdobia zistíte nejaké nezrovnalosti vo vytvorenom a odoslanom dispenzačnom zázname, odporúčame, aby ste ho bezodkladne stornovali a následne nahrali a odoslali správne údaje.
• V prípade, že ide o výdaj lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny, ktorých úhrada je viazaná na predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne, odporúčame údaje výnimky overiť cez APIvynimka.
• Lekáreň aj výdajňa sú povinné pri vytvorení dispenzačného záznamu uviesť aj identifikátor preskripčného záznamu (čiarový kód z receptu, resp. poukazu), ak existuje. Ak existujúci preskripčný záznam neuvediete do dispenzačného záznamu, poisťovňa má právo takýto dispenzačný záznam pri revízii neuznať. Podľa integračného manuálu vydaného NCZI sa čiarový kód uvádza vždy, keď je k dispozícii.
• Taxáciu IPL je potrebné zaznamenať v dispenzačnom zázname v časti POZNÁMKA. Táto možnosť je dostupná od verzie 4 webovej služby. Do POZNÁMKY je možné napísať aj ostatné potrebné informácie, ktoré sa nedajú uviesť inde.
• V prípade, že lekáreň vydá pacientovi liek a vytvorí dispenzačný záznam na základe papierového lekárskeho predpisu, pričom si cez rodné číslo pacienta nevyhľadá príslušný elektronický predpis, a to aj napriek tomu, že je na recepte uvedený čiarový kód, umožní svojím konaním duplicitný výdaj v inej lekárni, ktorá podľa pravidiel vydá liek správne na základe elektronického preskripčného záznamu. Pri duplicitnom výdaji lieku s tou istou účinnou látkou, ale s iným názvom môže dôjsť k duplicitnému užitiu lieku pacientom a k ohrozeniu jeho zdravia a života (najmä u genericky predpisovaných liekov).
• Overiť si, či existuje alebo neexistuje príslušný elektronický predpis pre pacienta, odporúčame aj v prípade, ak ide o výdaj lieku na základe papierového lekárskeho predpisu či poukazu bez čiarového kódu. Overenie je možné cez zadanie rodného čísla poistenca. Je totiž možné, že lekár vytvoril elektronický preskripčný záznam až po vytlačení papierového lekárskeho predpisu alebo poukazu (napr. pri návštevnej službe alebo z technických príčin).

Alebo môže ísť o odpis elektronického preskripčného záznamu a lekáreň, ktorá ho vystavila, nevyznačila na odpise nový čiarový kód.

• Pri výdaji odporúčame pozorne prezrieť preskripčný záznam, či v ňom pri dôvode úhrady nie je uvedené JASAM (hradí pacient). Ak áno, v takom prípade si liek, dietetickú potravinu či zdravotnícku pomôcku hradí pacient sám.
• Príznak neodkladnej zdravotnej starostlivosti v dispenzačnom zázname sa uvádza jedine v tom prípade, keď je neodkladná zdravotná starostlivosť uvedená aj v preskripčnom zázname.
• Ak lekár uviedol v preskripčnom zázname, na lekárskom predpise alebo lekárskom poukaze, že ide o nezmluvného lekára, a súčasne neuviedol, že ide o neodkladnú zdravotnú starostlivosť potvrdenú zdravotnou poisťovňou, lekárenskú starostlivosť si pacient hradí sám.
• Ak z preskripčného záznamu vyplýva, že ide o poistenca - neplatiča, neplatičom je aj pri overení lekárňou. Úhrada zdravotnou poisťovňou prebehne len v prípade, keď lekár na preskripčnom zázname uviedol, že ide o neplatiča a o neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Zároveň lekárnik túto skutočnosť uvedie v dispenzačnom zázname.
• Lekárnik pri výdaji zdravotníckych pomôcok na inkontinenciu nesmie prekročiť finančný limit pri rôznych stupňoch inkontinencie, súčasne nesmie vydať väčšie množstvo, ako predpísal lekár na preskripčný záznam/lekársky poukaz. Finančný limit určuje maximálnu možnú úhradu za všetky zdravotnícke pomôcky na inkontinenciu za 1 mesiac. Pacient môže mať predpísaných viacero druhov zdravotníckych pomôcok na inkontinenciu (vložky, vkladacie plienky, fixačné nohavičky, plienkové nohavičky alebo podložky pod chorých - kombinácia závisí od stupňa inkontinencie), prípadne mu ich môže predpisovať viacero lekárov.
• V prípade, ak lekár predpísal nekategorizovaný liek na preskripčný záznam/lekársky predpis, lekárnik ho nemôže zameniť za kategorizovaný liek, aj keď v súlade so zásadami generickej substitúcie. Takáto zámena nebude hradená zdravotnou poisťovňou. Zdravotná poisťovňa nemôže uhradiť lieky, ktoré nie sú zaradené v zozname kategorizovaných liekov (§ 3, ods. 2 zákona 363/2011 Z. z.). Lekár má právo predpísať nekategorizovaný liek, ak si ho pacient zaplatí v plnej výške sám.
• V prípade, že lekáreň dáva zľavu z doplatku poistenca, je potrebné pri vykazovaní do zdravotnej poisťovne nahrať aj ceny pred zľavou, t. j. Úhradu zdravotnou poisťovňou pred zľavou a Doplatok poistenca pred zľavou, pričom vykázaná úhrada zdravotnou poisťovňou a Úhrada zdravotnou poisťovňou pred zľavou sa musia rovnať. V opačnom prípade sa lekáreň vystavuje riziku zamietnutia úhrady z dôvodu porušeného pomeru úhrad.
• V súčasnosti platný zákon o rozsahu úhrad liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín určuje zdravotným poisťovniam napr. pri schvaľovaní výnimiek z indikačného obmedzenia u liekov, ktoré podľa kategorizačného zoznamu nepodliehajú predchádzajúcemu schváleniu zdravotnou poisťovňou, rôznu výšku úhrady zdravotnou poisťovňou, ako je uvedená v Zozname kategorizovaných liekov. Najčastejšie takto schvaľovaným liekom je napr. liek Xarelto. Odporúčame pri tomto lieku zvýšiť pozornosť.

Podľa zákona sme povinní vám zaplatiť zdravotnú starostlivosť najneskôr do 30 dní od doručenia potrebných dokladov.

Dôvera však uhrádza svojim partnerom elektronické predpisy v skrátenej lehote už do 10 pracovných dní od doloženia faktúry prostredníctvom Elektronickej pobočky. Lehotu 30 dní si uplatňujeme len pri faktúrach s uznanými dispenzačnými záznamami, ku ktorým žiadala zdravotná poisťovňa doložiť aj papierové doklady.