Zahraničná zdravotná starostlivosť

Čo je potrebná zdravotná starostlivosť

Ide o zdravotnú starostlivosť, ktorú si vyžaduje aktuálny zdravotný stav osoby a ktorá sa poskytne v štáte pobytu, aby osoba nemusela prerušiť kvôli potrebnej zdravotnej starostlivosti svoj pobyt v danom členskom štáte skôr, ako pôvodne zamýšľala. Potrebná ZS je taká, ktorá sa stane z lekárskeho hľadiska potrebná vrátane očkovania, operačného zákroku, tehotenských prehliadok, pôrodu a popôrodnej starostlivosti a zdravotná starostlivosť v prípade chronického ochorenia. V prípade chronických ochorení vyžadujúcich pravidelnú starostlivosť (dialýza, oxygenoterapia) je treba, aby si pacient pred vycestovaním dohodol jej poskytnutie so zahraničným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.

Rozsah potrebnej zdravotnej starostlivosti určí ošetrujúci lekár v danom členskom štáte.

Nie je to taká zdravotná starostlivosť, za ktorou by osoba do iného štátu priamo vycestovala alebo  zdravotná starostlivosť, ktorú by aktuálny zdravotný stav osoby nevyžadoval.

Nárok na úhradu nákladov potrebnej zdravotnej starostlivosti preukazuje poistenec poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte

• európskym preukazom zdravotného poistenia
• náhradným certifikátom k európskemu preukazu

EHIC

EHIC sa využíva pri krátkodobých cestách do zahraničia, najmä počas dovoleniek, študijných pobytov, pracovných ciest. Na základe tohto preukazu má poistenec nárok na potrebnú zdravotnú starostlivosť počas pobytu v krajinách Európskej únie a na Islande, v Lichtenštajnsku, Nórsku a Švajčiarsku.

Dôležitou podmienkou je navštíviť lekára napojeného na systém verejného zdravotného poistenia.

Poistenec má na základe európskeho preukazu nárok na potrebnú zdravotnú starostlivosť za podmienok, aké platia pre „domácich", teda obyvateľov príslušného štátu. V praxi to znamená, že hradí napr. spoluúčasť pri návšteve lekára, regulačné poplatky, doplatky za lieky. Tieto poplatky sú v každej krajine rôzne a nie je nárok na ich refundáciu slovenskou zdravotnou poisťovňou.

Čo je zdravotná starostlivosť v plnom rozsahu

Je to taká zdravotná starostlivosť, na akú má nárok „domáci" poistenec a musí byť poskytnutá za rovnakých podmienok ako domácemu poistencovi.
Takýto rozsah ZS je poskytovaný osobám s bydliskom v inom členskom štáte ako je štát príslušný. Napr. osobám bývajúcim na našom území a poisteným v inom členskom štáte z titulu výkonu zárobkovej činnosti v tomto štáte.

Nárok na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti v plnom rozsahu preukazuje poistenec po predchádzajúcej registrácii v inštitúcii, ktorá vykonáva sociálne zabezpečenie v inom členskom štáte nárokovým dokladom, ktorým je:

• formulár E106,
• formulár E109,
• formulár E120,
• formulárE121,
• prenosný dokument S1.

Úhrada zdravotnej starostlivosti v plnom rozsahu

Úhradu nákladov zabezpečuje príslušná zdravotná poisťovňa prostredníctvom styčného úradu.

Refundácia nákladov

Ak poistenec nepredloží poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte nárokový doklad (E106,E109,E120,E121 -S1) a uhradil náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, môže požiadať príslušnú zdravotnú poisťovňu o preplatenie týchto nákladov na základe žiadosti o preplatenie nákladov. Poistenec má nárok na preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti, ak mu bola poskytnutá PZS, ktorý je financovaný zo zdravotného poistenia alebo z daňového systému príslušného členského štátu.

Súčasťou žiadosti o preplatenie musí byť:

a) originál dokladu o zaplatení, ktorým je:

1. doklad z registračnej pokladne, príjmový pokladničný doklad alebo doklad, v ktorého texte je potvrdené prijatie sumy, ak ide o hotovostnú platbu, alebo
2. originál ústrižku o zaplatení poštovej poukážky, kópia výpisu z účtu, originál debetného avíza z banky alebo pobočky zahraničnej banky, alebo originál potvrdenia o odpísaní finančnej sumy z bankového účtu, ak ide o bezhotovostnú platbu,

b) záznam o ošetrení, správa o poskytnutej zdravotnej starostlivosti,
c) originál dokladu s rozpisom poskytnutých zdravotných výkonov, ako faktúra, vyúčtovanie zdravotných výkonov, kópia lekárskeho receptu pri predpísaní liekov, kópia lekárskeho poukazu pri predpísaní zdravotníckej pomôcky.

Po podaní žiadosti o preplatenie zdravotná poisťovňa skontroluje správnosť osobných údajov poistenca v registri poistencov a preverí, či poistenec nie je dlžníkom podľa § 25a ods. 1. Zdravotná poisťovňa preplatí poistencovi, ktorý je dlžníkom podľa § 25a ods. 1, len náklady neodkladnej starostlivosti; to neplatí, ak ide o dlžníka podľa § 9 ods. 2 písm. a) až g).

Je to špecifická zdravotná starostlivosť, ktorá je určená na liečenie konkrétneho už existujúceho zdravotného problému poistenca v inom členskom štáte odsúhlasená príslušnou zdravotnou poisťovňou.

Poskytnutie takejto zdravotnej starostlivosti (termín a miesto) si poistenec musí vopred dohodnúť s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte. V prípade návratu do štátu bydliska môže ísť aj o vecné dávky v plnom rozsahu.

Podmienky pre schválenie žiadosti

Dôvera schvaľuje úhradu nákladov na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti v EÚ pre svojich poistencov, ak ide o zdravotnú starostlivosť, ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike a:

1. ochorenie nie je možné liečiť v Slovenskej republike v primeranej lehote pri zohľadnení súčasného zdravotného stavu poistenca a možného vývoja jeho ochorenia,
2. požadovaná liečba, ani ekvivalent liečby s porovnateľnou účinnosťou a bezpečnosťou liečby, sa v Slovenskej republike nevykonáva,
3. boli vyčerpané všetky možnosti liečby v Slovenskej republike a od liečby v inom členskom štáte EÚ sa očakáva podstatné zlepšenie zdravotného stavu poistenca alebo zabránenie zhoršenia jeho zdravotného stavu alebo
4. poistenec zdravotnej poisťovne s bydliskom v inom členskom štáte EÚ chce pokračovať v liečbe, ktorá sa začala v Slovenskej republike, v mieste svojho bydliska.

Ak poistenec nepodal žiadosť o súhlas a ošetrenie podstúpil, môže tak urobiť dodatočne a to do jedného roka od skončenia poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte za podmienky ak spĺňa vyššie uvedené podmienky.

Podanie žiadosti o súhlas

Ak poistenec spĺňa podmienky na úhradu zdravotnej starostlivosti, môže zdravotnú poisťovňu požiadať o schválenie liečby.

Neoddeliteľnou súčasťou žiadosti je vyjadrenie klinického pracoviska (v žiadosti) a potrebné je priložiť aj kalkuláciu nákladov.

Zoznam klinických pracovísk podľa vyhlášky MZSR, ktoré sú oprávnené dávať vyjadrenie k žiadostiam o zahraničnú liečbu v tomto dokumente.

Predĺženie platnosti schválenia

V prípade, že poistenec nestíha absolvovať liečbu v určenom termíne zo zdravotných dôvodov, môžeme predĺžiť platnosť schválenia. Poistenec nám musí vopred doručiť žiadosť (emailom, písomne), v ktorej ošetrujúci lekár uvedie zdravotné indikácie, pre ktoré liečbu museli posunúť.

Úhrada zdravotnej starostlivosti

Nárok na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti so súhlasom príslušnej zdravotnej poisťovne preukazuje poistenec poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte po predchádzajúcej registrácii v príslušnej inštitúcii iného členského štátu nárokovým dokladom, ktorým je:

• formulár E112,
• prenosný dokument S2,
• prenosný dokument S3,
• formulár E123 alebo
• prenosný dokument DA1.

Zdravotná starostlivosť bude poistencovi poskytovaná v členských krajinách EÚ za rovnakých podmienok a v rovnakých cenách ako „domácim poistencom", to znamená podľa legislatívy štátu, v ktorom je zdravotná starostlivosť poskytovaná. A to napríklad aj vrátane finančnej spoluúčasti pacienta.

Refundácia nákladov

Ak poistenec napriek súhlasu zdravotnej poisťovne musel za zdravotnú starostlivosť zaplatiť, má právo na preplatenie nákladov ak písomne požiada príslušnú zdravotnú poisťovňu do jedného roka od skončenia poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte a splnil podmienky uvedené vyššie (schválená žiadosť zdravotnou poisťovňou).

Súčasťou žiadosti o preplatenie musí byť:

a) originál dokladu o zaplatení, ktorým je

1. doklad z registračnej pokladne, príjmový pokladničný doklad alebo doklad, v ktorého texte je potvrdené prijatie sumy, ak ide o hotovostnú platbu, alebo
2. originál ústrižku o zaplatení poštovej poukážky, kópia výpisu z účtu, originál debetného avíza z banky alebo pobočky zahraničnej banky, alebo originál potvrdenia o odpísaní finančnej sumy z bankového účtu, ak ide o bezhotovostnú platbu,

b) záznam o ošetrení, správa o poskytnutej zdravotnej starostlivosti,
c) originál dokladu s rozpisom poskytnutých zdravotných výkonov, ako faktúra, vyúčtovanie zdravotných výkonov, kópia lekárskeho receptu pri predpísaní liekov, kópia lekárskeho poukazu pri predpísaní zdravotníckej pomôcky.

Po podaní žiadosti o preplatenie zdravotná poisťovňa skontroluje správnosť osobných údajov poistenca v registri poistencov a preverí, či poistenec nie je dlžníkom podľa § 25a ods. 1. Zdravotná poisťovňa preplatí poistencovi, ktorý je dlžníkom podľa § 25a ods. 1, len náklady neodkladnej starostlivosti; to neplatí, ak ide o dlžníka podľa § 9 ods. 2 písm. a) až g).

Zoznam klinických pracovísk podľa vyhlášky MZSR, ktoré sú oprávnené dávať vyjadrenie k žiadostiam o zahraničnú liečbu nájdete v tomto dokumente.

Poistenci Dôvery môžu plne využívať aj zahraničnú nemocnicu v Ostrihome.

Nemocnica v Ostrihome (Vaszary Kolos Kórház, Petöfi S. u. 26 - 28, 2 500 Ostrihom) patrí medzi našich zmluvných partnerov. Máme s ňou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Preplácame tu odkladnú aj neodkladnú ústavnú starostlivosť podľa zákona o rozsahu a v súlade s normami komunitárneho práva na všetkých lôžkových oddeleniach nemocnice, t.j. na oddelení internom, neurologickom, psychiatrickom, chirurgickom, urologickom, traumatologickom, ORL, oftalmologickom, gynekologicko-pôrodníckom, na oddelení intenzívnej medicíny, reumatologickom, na oddelení onkologickej rehabilitácie aj na oddelení fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie; vrátane výkonov akútnej dialýzy.

• Zmluva sa netýka ambulantnej starostlivosti.
• Zdravotná starostlivosť môže byť poskytnutá všetkým našim poistencom.
• Pri poskytnutí zdravotnej starostlivosti sa poistenec preukáže európskym preukazom.
• Plánovanú ústavnú starostlivosť (hospitalizáciu) poistencovi nemocnica poskytne na základe odporučenia ošetrujúceho lekára.

Pre podstúpenie umelého oplodnenia v zahraničí je potrebný predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne a potvrdenie klinickým pracoviskom.

Ak zdravotná poisťovňa žiadosť schváli, úhrada umelého oplodnenia prebieha za rovnakých podmienok ako na Slovensku. Liečbu je potrebné uhradiť a následne nás požiadať o refundáciu (vrátenie) nákladov.

Súčasťou žiadosti o preplatenie musí byť:

• doklad o zaplatení;
• záznam o ošetrení (správa o poskytnutej zdravotnej starostlivosti);
• originál dokladu s rozpisom poskytnutých zdravotných výkonov;
• kópie receptov predpísaných liekov,
• kópia lekárskeho poukazu pri predpísaní zdravotníckej pomôcky.

Doklad o zaplatení môže byť:

• doklad z registračnej pokladne, príjmový pokladničný doklad alebo doklad, v ktorého texte je potvrdené prijatie sumy, ak ide o hotovostnú platbu;
• originál ústrižku o zaplatení poštovej poukážky, kópia výpisu z účtu, originál debetného avíza z banky alebo pobočky zahraničnej banky, alebo originál potvrdenia o odpísaní finančnej sumy z bankového účtu, ak ide o bezhotovostnú platbu.

Doklad s rozpisom poskytnutých zdravotných výkonov môže byť:

• faktúra;
• vyúčtovanie zdravotných výkonov.

Zahraničné pracovisko vypĺňa iba kalkulačný list a súhlas s prijatím pacienta do zariadenia.

Pôrod v nemocnici je možné absolvovať aj v štátoch Európskej únie. Náš predchádzajúci súhlas nie je potrebný. Hradíme ho vo výške ako na Slovensku formou cezhraničnej zdravotnej starostlivosti. V žiadosti o refundáciu je potrebné uviesť údaje matky aj dieťaťa.

Pôrod mimo EÚ

Akútny pôrod v krajinách mimo EÚ preplatíme, poistenka si ho však najskôr uhradí sama, a po zaslaní žiadosti jej uhradíme náklady spojené s pôrodom mimo krajín EÚ podľa slovenských taríf.

Liečbu v Protónovom centre v Prahe hradíme dospelým aj detským pacientom, ktorí majú diagnostikované nasledovné ochorenia:

• malígne nádory centrálneho nervového systému,
• malígne nádory hlavy a krku
• malígne nádory urogenitálneho systému

Protónová terapia je súčasťou radiačnej onkológie. Preto o vhodnosti liečby v Protónovom centre rozhoduje radiačný onkológ na pracovisku radiačnej onkológie, a to buď v slovenských onkologických ústavoch alebo v univerzitných nemocniciach.