Charakter dávky

Metodické usmernenie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou rozlišuje charaktery dávok:

Dávku vykázanú za všetkých poistencov zdravotnej poisťovne SR zasiela PZS na mesačnej báze do zdravotnej poisťovne, s ktorou má uzatvorenú zmluvu. Dávka bude označená charakterom N resp. O, A.

Dávku vykázanú za poistencov EÚ zasiela PZS do zdravotnej poisťovne, s ktorou má uzatvorenú zmluvu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť mesačne v hromadných dávkach za zúčtovacie obdobie za všetkých poistencov EÚ ošetrených v príslušnom mesiaci v jednej samostatnej faktúre. Dávka bude označená charakterom E resp. F, G. Fotokópia predloženého nárokového dokladu a lekárska správa alebo záznam o ošetrení sa nepredkladajú v prípade ošetrenia poistenca, ktorý sa preukázal preukazom ZP SR s označením EÚ.

V prípade poistenca EÚ, ktorý sa preukázal formulárom E112, E123, PD S2, S3, DA1, SEDom S008, S010, DA002, DA007 vydaným iným členským štátom EÚ a EHP, tlačivom SRB/SK 111, SRB/SK 123, RM/SK 111, RM/SK 112, RM/SK 123 MNE/SK 111, MNE/SK 112, MNE/SK 123, ktoré bolo zaevidované v slovenskej zdravotnej poisťovni, tvorí prílohu k faktúre iba lekárska správa alebo záznam o ošetrení.

V prípade poistenca EÚ, ktorý sa preukázal u poskytovateľa formulárom E112, E123, PD S2, S3, DA1, SEDom S008, S010, DA002, DA007 vydaným iným členským štátom EÚ a EHP, tlačivom SRB/SK 111, SRB/SK 123, RM/SK 111, RM/SK 112, RM/SK 123 MNE/SK 111, MNE/SK 112, MNE/SK 123, ktoré nebolo zaevidované v slovenskej zdravotnej poisťovni, tvorí prílohu k faktúre fotokópia predloženého nárokového dokladu a lekárska správa alebo záznam o ošetrení.

Typy zúčtovacích dávok

Metodické usmernenie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou rozlišuje typy zúčtovacích dávok:

Spôsoby podania zúčtovacích dávok

Predloženie zúčtovacích dokladov zasiela PZS s faktúrou alebo bez nej a to výlučne elektronicky prostredníctvom elektronickej pobočky alebo osobne na zabezpečenom dátovom nosiči. Dátové nosiče, ktoré nebude možné vymazať, a tým odstrániť osobné údaje nachádzajúce sa na nich, nebude možné vrátiť späť a v súlade so zákonom budeme musieť zabezpečiť ich likvidáciu.

PZS môže dávky zaslať aj prostredníctvom softvérových programov.

Podľa § 6 ods. 4 písm. s) zákona č. 581/2004 Z. z. je zdravotná poisťovňa povinná sprístupňovať poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti výsledok spracovania finančného zúčtovania podľa § 8 ods. 1 a 3 elektronicky prostredníctvom internetového portálu alebo elektronickej podateľne; ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemá zriadený prístup na internetový portál alebo do elektronickej podateľne, zdravotná poisťovňa poskytne poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti prihlasovacie údaje potrebné na tento prístup na účel kontroly výsledku spracovania finančného zúčtovania.

Štruktúra zúčtovacích dávok

Dátové rozhranie elektronicky zasielaných zúčtovacích dávok určuje Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, metodickým usmernením v aktuálnom znení 5/5/2015.

Spracovanie a vykazovanie zdravotných výkonov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti elektronickou formou - MU 5/5/2015Prílohy k MU 5/5/2015: č. 1 /F-369-1/, č. 2 /F-370-3/, č. 3 /F-371-3/, č. 4 /F-372-3/, č. 5 /F-373-2/, č. 6 /F-374-2/, č. 7 /F-375-6/, č. 8 /F-396-2/

Elektronické chybové protokoly zo spracovania dávok od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti - MU 4/2016(.pdf)

Lehota na podanie zúčtovacích dávok

Nová dávka - termín na jej podanie je najneskôr do 10 dní od ukončenia mesiaca. PZS môže, ale nemusí pridať faktúru. Dávku po prijatí spracujeme a skontrolujeme. Ak nám PZS spolu s dávkou nezaslal aj faktúru, tak ju vystavíme v jeho mene. Ak PZS zasiela spolu s dávkou aj faktúru vystavíme mu v prípade, že fakturovaná suma je iná ako uznaná opravný doklad (dobropis alebo ťarchopis).

Opravná dávka - termín na jej podanie je do 30 kalendárnych dní odo dňa doručenia protokolu sporných dokladov, ktorú PZS zasiela ako reklamáciu neuznanej ZS. Reklamácia sa týka výlučne ZS, ktorá už bola vykázaná a ktorú ZP odmietla. Reklamácia buď opakuje vykázanú a neuznanú ZS alebo ju nahrádza inou ZS u udaného poistenca v danom dni, u daného lekára a kódu PZS. Je sprevádzaná zaslaním odôvodnenia reklamácie.

Aditívna - doplňujúca dávka obsahuje chýbajúce riadky - t. j. dávka, ktorú zasiela PZS za ZS poskytnutú v inom ako príslušnom zúčtovacom období. Typickým prípadom je zaslanie dávky so starostlivosťou, ktorá bola v minulosti vykázaná do nepríslušnej ZP. Vykázaná ZS poskytnutá PZS je do ZP zasielaná prvýkrát. PZS podľa všeobecných zmluvných podmienok pre zdravotnú starostlivosť je povinný ju vykázať spolu so zúčtovaním za ten kalendárny mesiac, v ktorom zistil, že ju opomenul vykázať za príslušné Zúčtovacie obdobie, najneskôr však do 1. marca kalendárneho roka nasledujúceho po kalendárnom roku, v ktorom bola zdravotná starostlivosť poskytnutá.

V prípade, že PZS poslal nesprávne vykázané úkony (napr. diagnóza, nesprávny kód alebo dátum ošetrenia) a tieto boli riadne akceptované a uhradené zdravotnou poisťovňou, pre správne vykázanie môže PZS požiadať zdravotnú poisťovňu o vyňatie výkonov zo zdravotnej karty poistenca a zaslanie správnych údajov.

Splatnosť poskytnutej zdravotnej starostlivosti

Splatnosť poskytnutej zdravotnej starostlivosti je do 30 dní odo dňa doručenia podľa všeobecne záväzných predpisov zúčtovacích dokladov/faktúry do zdravotnej poisťovne. V prípade ak vznikne PZS povinnosť potvrdiť dobropis/ťarchopis/faktúru vystavenú v mene PZS, poskytnutá zdravotná starostlivosť je splatná do 10 dní odo dňa doručenia týchto dokladov.

Finančné prostriedky vyplácame na číslo účtu uvedené v zmluve. Ak sa číslo účtu PZS medzičasom zmenilo, je potrebné túto zmenu oznámiť zdravotnej poisťovni a to buď poštou s tým, že zmena bude overená podpisom štatutárneho zástupcu, alebo prostredníctvom elektronickej pobočky.

Ako zaslať zúčtovanie ZS cez elektronickú pobočku

Spôsoby registrácie do elektronickej pobočky

V prípade, že poskytovateľ nemá registrovaný prístup do elektronickej pobočky, môže nás o jej zriadenie požiadať na zákazníckej linke 0800 150 155, písomne emailom na poskytovatel@dovera.sk alebo osobne v ktorejkoľvek našej krajskej pobočke.

Registráciu do elektronickej pobočky je možné vybaviť aj na webovej stránke www.dovera.sk.

Po ukončení registrácie doručíme PZS e-mail, ktorý je pre úplné dokončenie registrácie potrebné potvrdiť do 72 hodín od doručenia. Do 10 dní zašleme PZS zmluvu o elektronickej komunikácií spolu s preberacím protokolom, GRID kartou, prihlasovacím menom a heslom. Po podpísaní a doručení zmluvy a preberacieho protokolu do zdravotnej poisťovne bude GRID karta aktivovaná.

Podanie zúčtovacích dávok prostredníctvom elektronickej pobočky

Postup odoslania bez pripojenia faktúry

  • v prvom kroku urobiť ukončenie mesiaca vo svojom programe a následne uložiť dávku do počítača
  • skontrolovať, či boli vygenerované a uložené všetky zúčtovacie dávky podľa typu zdravotnej starostlivosti
  • zadať do prehliadača www.dovera.sk, v pravom hornom rohu modrá ikona Elektronická pobočka
  • zadať prihlasovacie meno, heslo a pole z GRID karty

Postup odoslania s pripojením faktúry

  • v prvom kroku urobiť ukončenie mesiaca vo svojom programe a následne uložiť dávku do počítača
  • skontrolovať, či boli vygenerované a uložené všetky zúčtovacie dávky podľa typu zdravotnej starostlivosti
  • zadať do prehliadača www.dovera.sk, v pravom hornom rohu modrá ikona Elektronická pobočka
  • zadať prihlasovacie meno, heslo a pole z GRID karty

Potvrdenie faktúry/dobropisu/ťarchopisu v elektronickej pobočke

  • zadať do prehliadača www.dovera.sk, v pravom hornom rohu modrá ikona Elektronická pobočka
  • zadať prihlasovacie meno, heslo a pole z GRID karty
  • zamerať sa na pravú stranu obrazovky na záložku Doklady na potvrdenie
  • stlačiť tlačidlo Potvrdiť
  • zobrazia sa dokumenty (chybový protokol, faktúry: dobropis, ťarchopis, faktúry vystavené v mene PZS, kapitačný protokol)
  • pod dokumentami sa nachádzajú voľné miesta pre doplnenie požadovaných údajov
  • dátum potvrdenia je nastavený automaticky
  • je nutné vyplniť Variabilný symbolfaktúry
  • vyplniť kolónku Potvrdil(priezvisko a meno zodpovednej osoby)
  • následne stlačiť modré tlačidlo Súhlasím
  • správnosť potvrdenia faktúry je možné si skontrolovať v záložke Faktúry (po zadaní obdobia, stlačiť Vyhľadať, faktúra by mala byť v stave Z)
  • na záver vo widgete Doklady na potvrdenie by nemala obsahovať informáciu na potvrdenie faktúry

Finančné zúčtovanie

Na základe novely zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov, ktorá ukladá zdravotnej poisťovni povinnosť zasielať výsledok zúčtovania poskytovateľovi výhradne elektronicky, je zúčtovanie prístupné len v elektronickej pobočke (ďalej ako EP).

Prístup do elektronickej pobočky je zabezpečený v závislosti od toho, či ju aktuálne používate.

Pre aktívnych používateľov elektronickej pobočky prostredníctvom prihlasovacieho mena a hesla.

Pre neaktívnych používateľov elektronickej pobočky na linku: https://ep.dovera.sk/PzsFA, prihlasovacie meno nahrádza IČO PZS, heslo je interné číslo faktúry zo žiadosti o vystavenie opravného dokladu k faktúre.

Ak poskytovateľ nemá v elektronickej pobočke aktívny prístup, listom ho informujeme, že výsledok spracovania finančného zúčtovania (chybový protokol, kapitačný protokol) mu sprístupnime cez uvedený odkaz.

Kapitácia a „sporní poistenci"

Poskytovatelia prvého kontaktu sa na nás dlhodobo obracajú s otázkami, ako majú riešiť sporných kapitovaných poistencov. Ak patríte k týmto poskytovateľom aj vy, v tomto článku nájdete vysvetlenie a praktické odporúčania.

Zmluvné podmienky sú nastavené tak, že konfliktné prípady sú povinní riešiť poskytovatelia vzájomnou dohodou. V elektronickej pobočke v časti Pacienti - Sporní kapitovaní poistenci ako aj v tlačovke Kapitačný protokol faktúry ( FA_PROT_KAPIT) je uvedené meno lekára, s ktorým je nutné konflikt riešiť.

Pojem „sporný kapitovaný poistenec" označuje takú dohodu o poskytovaní ZS, ktorá nebola ukončená úbytkom s pôvodným poskytovateľom, zároveň nám už ale nový poskytovateľ zaslal novú dohodu - prírastok.

Ak máte takýchto pacientov, je to problém, pretože ich zdravotná poisťovňa nemôže akceptovať vo vašom kapitačnom stave. A teda nemôže ani uhradiť kapitáciu či iné výkony, ktoré ste poskytli týmto poistencom nad rámec kapitácie. Preplatiť môže len výkon, ktorý sa považuje za akútnu liečbu a je nevyhnutné poskytnúť ho bezodkladne, keďže ide o ohrozenie života pacienta.

Preto vám odporúčame pred odoslaním úbytkovej dávky do zdravotnej poisťovne skontrolovať správnosť všetkých údajov v dávke. V prípade, že ste poistenca vyradili, ale naďalej ho máte evidovaného v zozname sporných poistencov, je potrebné, aby ste nám zaslali informáciu, k akému dátumu ste poistenca vyradili. Môžete tak urobiť cez elektronickú pobočku - Schránku správ alebo e-mailom na adresu poskytovatel@dovera.sk.

Informácie o sporných poistencoch nájdete v elektronickej pobočke v časti Pacienti - Sporní kapitovaní poistenci. Ich zoznam aktualizujeme vždy k 21. dňu mesiaca.

Po vyriešení kapitačného konfliktu vám uhradíme všetky výkony v súlade s platnými zmluvnými podmienkami. Je však potrebné, aby ste ešte raz vykázali všetky poskytnuté výkony danému pacientovi a zaslali nám ich v opravnej dávke.

Ak sa poistenec nachádza v zozname dlžníkov, kapitácie hradíme v plnej výške. Na rozdiel od poskytnutej zdravotnej starostlivosti, ktorú uhradíme iba v akútnych prípadoch.

Zoznam dlžníkov nájdete na tejto stránke.

Ako vykazovať poistencov z iných krajín EÚ

Po zistení, že poistenec je verejne zdravotne poistený v zahraničí, jeho verejné zdravotné poistenie na Slovensku zaniká a zároveň končí aj platnosť Dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

O tejto zmene vás poskytovateľov informujeme v Elektronickej pobočke v Zozname vygenerovaných dokumentov. Konkrétne v časti Kapitačný protokol - „Informatívny protokol prírastkov a úbytkov "za aktuálny mesiac (Dohoda ukončená, dôvod: Odchod poistenca do EÚ).

Čo treba robiť

Na základe informácie zo zdravotnej poisťovne k uvedenému dátumu ukončíte dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti vo svojom informačnom systéme a odošlete nám úbytkovú dávku.Takto budete mať aktuálny prehľad o svojich poistencoch, ktorí odišli do inej krajiny EÚ alebo EHP.

Pri ošetrení takéhoto poistenca môžu nastať 4 najčastejšie prípady:

  1. Poistenec sa preukáže slovenským preukazom poistenca s označením EÚ, ktorý mu vydala jedna zo slovenských zdravotných poisťovní na základe zaevidovaného nárokového EÚ formulára E106/E109/E120/E121(EÚ) alebo prenosného dokumentu S1(EÚ).
  2. Poistenec sa preukáže platným európskym preukazom zdravotného poistenia (EPZP/EHIC), ktorý mu vydala zahraničná zdravotná poisťovňa.
  3. Poistenec sa preukáže platným Náhradným certifikátom k európskemu preukazu zdravotného poistenia, ktorý mu vydala zahraničná zdravotná poisťovňa.
  4. Poistenec sa preukáže prenosným dokumentom S2, ktorý mu vydala zahraničná zdravotná poisťovňa.

Vykazovanie zdravotnej starostlivosti za poistenca EÚ

Poskytnutú zdravotnú starostlivosť za poistenca podľa predošlých bodov 1 - 4 nám vykážete v hromadných dávkach, v jednej samostatnej faktúre za príslušné zúčtovacie obdobie s charakterom dávky „E". V prípade, že sa jedná o opravnú dávku, tak s označením „F" a v prípade, že posielate dodatočnú/aditívnu dávku, používajte označenie „G".

Najčastejšie prípady

1) Ak poistenec preukazuje svoj nárok na poskytnutie zdravotnej starostlivosti podľa bodu 1, teda preukazom poistenca s označením EÚ vystaveným zdravotnou poisťovňou v SR:

Uvediete ho pod rodným číslom, resp. bezvýznamovým identifikačným číslom prideleným ÚDZS, ktoré má uvedené na preukaze poistenca s označením EÚ.

2) Ak poistenec preukazuje svoj nárok na poskytnutie zdravotnej starostlivosti podľa bodu 2-4:

  • Prenosným dokumentom S2 vystaveným príslušnou zahraničnou inštitúciou
  • Európskym preukazom zdravotného poistenia(EPZP/EHIC)
  • Náhradným certifikátom k európskemu preukazu zdravotného poistenia

V dávke v zmysle platného metodického usmernenia UDZS uvediete tieto údaje:

  • Členský štát poistenca
  • Identifikačné číslo poistenca
  • Pohlavie

Pozor! U týchto poistencov sa v dávke neuvádza rodné číslo.

Podrobnosti o vykazovaní EÚ poistencov nájdete v Metodickom usmernení 5/2015 o spracovaní a vykazovaní zdravotných výkonov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti elektronickou formou na tejto stránke.