Ako zúčtovať zdravotnú starostlivosť

Metodické usmernenie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou rozlišuje charaktery dávok:

N-Nová

Dávka, ktorú zasiela PZS za ZS poskytnutú v príslušnom zúčtovacom období. Príslušné zúčtovacie obdobie je definované v zmluve s PZS ako obdobie, ktoré spravidla bezprostredne predchádza obdobiu zaslania dávky. Vykázaná ZS poskytnutá PZS je do zdravotnej poisťovne (ZP).

O-Opravná

Dávka, ktorú PZS zasiela ako reklamáciu neuznanej ZS. Reklamácia sa týka výlučne ZS, ktorá už bola vykázaná a ktorú ZP odmietla. Reklamácia buď opakuje vykázanú a neuznanú ZS, alebo ju nahrádza inou ZS u udaného poistenca v danom dni, u daného lekára a kódu PZS. Je sprevádzaná zaslaním odôvodnenia reklamácie. Toto definovanie dávky platí i pre charakter dávky F a J.

A-Aditívna

Doplňujúca dávka obsahuje chýbajúce riadky - t. j. dávka, ktorú zasiela PZS za ZS poskytnutú v inom ako príslušnom zúčtovacom období. Typickým prípadom je zaslanie dávky so starostlivosťou, ktorá bola v minulosti vykázaná do nepríslušnej ZP. Vykázaná ZS poskytnutá PZS je do ZP zasielaná prvýkrát. Toto definovanie dávky platí i pre charakter dávky G a K.

E - Nová dávka pre poistencov EÚ

Nová dávka pre poistencov Európskej únie.

F - Opravná dávka pre poistencov EÚ

Opravná dávka pre poistencov Európskej únie.

G - Aditívna dávka pre poistencov EÚ

Doplňujúca dávka pre poistencov Európskej únie.

I - Nová dávka za bezdomovca

Podľa § 9 ods. 4 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 580/2004 Z. z.), cudzinca (mimo EÚ, okrem Srbskej republiky, Macedónskej republiky a Čiernej Hory), poistencov podľa § 9 ods. 3.

J - Opravná dávka za bezdomovca

Podľa § 9 ods. 4 zákona č. 580/2004 Z. z., cudzinca (mimo EÚ, okrem Srbskej republiky, Macedónskej republiky a Čiernej Hory, poistencov podľa § 9 ods. 3 zákona č. 580/2004 Z. z. a za poistenky, ktoré požiadali o utajený pôrod.

K - Aditívna dávka za bezdomovca

Podľa § 9 ods. 4 zákona č. 580/2004 Z. z., cudzinca (mimo EÚ, okrem Srbskej republiky, Macedónskej republiky a Čiernej Hory), poistencov podľa § 9 ods. 3 zákona č. 580/2004 Z. z. a za poistenky, ktoré požiadali o utajený pôrod.

Dávku vykázanú za všetkých poistencov zdravotnej poisťovne SR zasiela PZS na mesačnej báze do zdravotnej poisťovne, s ktorou má uzatvorenú zmluvu. Dávka bude označená charakterom N, resp. O, A.

Dávku vykázanú za poistencov EÚ zasiela PZS do zdravotnej poisťovne, s ktorou má uzatvorenú zmluvu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť mesačne v hromadných dávkach za zúčtovacie obdobie za všetkých poistencov EÚ ošetrených v príslušnom mesiaci v jednej samostatnej faktúre. Dávka bude označená charakterom E, resp. F, G. Fotokópia predloženého nárokového dokladu a lekárska správa alebo záznam o ošetrení sa nepredkladajú v prípade ošetrenia poistenca, ktorý sa preukázal preukazom slovenskej ZP s označením EÚ.

V prípade poistenca EÚ, ktorý sa preukázal formulárom E112, E123, PD S2, S3, DA1, SEDom S008, S010, DA002, DA007 vydaným iným členským štátom EÚ a EHP, tlačivom SRB/SK 111, SRB/SK 123, RM/SK 111, RM/SK 112, RM/SK 123 MNE/SK 111, MNE/SK 112, MNE/SK 123, ktoré bolo zaevidované v slovenskej zdravotnej poisťovni, tvorí prílohu k faktúre iba lekárska správa alebo záznam o ošetrení.

V prípade poistenca EÚ, ktorý sa preukázal u poskytovateľa formulárom E112, E123, PD S2, S3, DA1, SEDom S008, S010, DA002, DA007 vydaným iným členským štátom EÚ a EHP, tlačivom SRB/SK 111, SRB/SK 123, RM/SK 111, RM/SK 112, RM/SK 123 MNE/SK 111, MNE/SK 112, MNE/SK 123, ktoré nebolo zaevidované v slovenskej zdravotnej poisťovni, tvorí prílohu k faktúre fotokópia predloženého nárokového dokladu a lekárska správa alebo záznam o ošetrení.

Metodické usmernenie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou rozlišuje typy zúčtovacích dávok:

748N

Hlásenie o počte - prírastku - úbytku poistencov u lekára. Predkladajú ju PZS poskytujúci všeobecnú zdravotnú starostlivosť, poskytovatelia zdravotnej starostlivosti poskytujúci špecializovanú ambulantnú starostlivosť v odbore gynekológia a pôrodníctvo.

751A

Dávku vykazujú poskytovatelia všeobecnej ambulantnej starostlivosti (VAS), poskytovatelia špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti, u ktorých je dohodnutá platba kapitáciou, poskytovatelia špecializovanej zubno-lekárskej starostlivosti, ambulantnej pohotovostnej služby, poskytovatelia urgentnej zdravotnej starostlivosti na urgentnom príjme 1. typu a na urgentnom príjme 2. typu, poskytovatelia záchrannej zdravotnej služby a poskytovatelia zubno-lekárskej pohotovostnej služby.

Poskytovateľ ZS predkladá zdravotnej poisťovni pre každý kód PZS (ambulanciu) a kód lekára jednu dávku za príslušné zúčtovacie obdobie vo faktúre s poskytnutými zdravotnými výkonmi spoločne s pripočítateľnými položkami.

Typ starostlivosti - kód typu starostlivosti

• 841 - pre všeobecného lekára
• 842 - pre gynekológa s kapitáciou
• 843 - pre zubného lekára (odb. 016, 115 alebo 802), ktorý ma pridelený zdravotný obvod podľa § 2 ods. 22 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, ambulantná pohotovostná služba a urgentná ZS na urgentnom príjme 1. a 2. typu, zubno-lekárska pohotovostná služba
• 849 - pre APS a urgentnú ZS mimo zubného lekárstva, záchranná ZS (len pripočítateľné položky)

753A

Dávku vykazujú poskytovatelia špecializovanej ambulantnej starostlivosti (ŠAS) vrátane všetkých zubno-lekárskych špecializácií bez prideleného obvodu, zariadenia na poskytovanie jednodňovej zdravotnej starostlivosti (JZS), agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS), zariadenia spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek (SVLZ), ambulancie lekárov, do ktorých sú pacienti „odosielaní", stacionár a mobilný hospic, zariadenia sociálnej pomoci, ktoré vykazujú výkony ošetrovateľskej starostlivosti.

Poskytovateľ ZS predkladá zdravotnej poisťovni pre každý kód PZS (ambulanciu) a kód lekára jednu dávku za príslušné zúčtovacie obdobie vo faktúre s poskytnutými zdravotnými výkonmi spoločne s pripočítateľnými položkami.

Typ starostlivosti - kód typu starostlivosti

• 845 - ŠAS, JZS, stacionár, mobilný hospic, ošetrovateľská starostlivosť v zariadeniach sociálnej pomoci
• 847 - SVLZ
• 850 - ADOS

774N

Dávku vykazujú poskytovatelia ústavnej zdravotnej starostlivosti nezaradení do systému vykazovania poskytnutej zdravotnej starostlivosti podľa DRG, kúpeľné zariadenia, prevádzkovateľ stacionáru.

793N

Dávku vykazujú poskytovatelia dopravy, záchrannej ZS a vrtuľníkovej ZS.

799A

Zoznam poistencov navrhnutých na zaradenie do dispenzárnej starostlivosti. Predkladá poskytovateľ ZS v ŠAS.

274B

Dávku vykazujú poskytovatelia ústavnej zdravotnej starostlivosti zaradení do systému úhrad DRG v zmysle platnej a účinnej legislatívy. PÚZS predkladá poskytnutú ústavnú ZS vo formáte tejto dávky nielen za DRG-relevantné odbornosti, ale aj za DRG- nerelevantné odbornosti v zmysle usmernení ďalej.

Predloženie zúčtovacích dokladov zasiela PZS s faktúrou alebo bez nej, a to výlučne elektronicky prostredníctvom Elektronickej pobočky alebo osobne na zabezpečenom dátovom nosiči. Dátové nosiče, ktoré nebude možné vymazať, a tým odstrániť osobné údaje nachádzajúce sa na nich, nebude možné vrátiť späť a v súlade so zákonom budeme musieť zabezpečiť ich likvidáciu.

PZS môže dávky zaslať aj prostredníctvom softvérových programov.

Podľa § 6 ods. 4 písm. s) zákona č. 581/2004 Z. z. je zdravotná poisťovňa povinná sprístupňovať poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti výsledok spracovania finančného zúčtovania podľa § 8 ods. 1 a 3 elektronicky prostredníctvom internetového portálu alebo elektronickej podateľne. Ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemá zriadený prístup na internetový portál alebo do elektronickej podateľne, zdravotná poisťovňa poskytne poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti prihlasovacie údaje potrebné na tento prístup na účel kontroly výsledku spracovania finančného zúčtovania.

Dátové rozhranie elektronicky zasielaných zúčtovacích dávok určuje Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou metodickým usmernením v aktuálnom znení 5/5/2015.

Spracovanie a vykazovanie zdravotných výkonov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti elektronickou formou - MU 5/5/2015 Prílohy k MU 5/5/2015:č.1 /F-369-1/, č.2 /F-370-3/, č.3 /F-371-3/, č.4 /F-372-3/, č.5 /F-373-2/, č.6 /F-374-2/, č.7 /F-375-6/, č.8  /F-396-2/

Elektronické chybové protokoly zo spracovania dávok od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti - MU 4/2016 (.pdf)

Lehota na podanie zúčtovacích dávok

Nová dávka - termín na jej podanie je najneskôr do 10 dní od ukončenia mesiaca. PZS môže, ale nemusí pridať faktúru. Dávku po prijatí spracujeme a skontrolujeme. Ak nám PZS spolu s dávkou nezaslal aj faktúru, tak ju vystavíme v jeho mene. Ak PZS zasiela spolu s dávkou aj faktúru, vystavíme mu v prípade, že fakturovaná suma je iná ako uznaná opravný doklad (dobropis alebo ťarchopis).

Opravná dávka - termín na jej podanie je do 30 kalendárnych dní odo dňa doručenia protokolu sporných dokladov, ktorú PZS zasiela ako reklamáciu neuznanej ZS. Reklamácia sa týka výlučne ZS, ktorá už bola vykázaná a ktorú ZP odmietla. Reklamácia buď opakuje vykázanú a neuznanú ZS, alebo ju nahrádza inou ZS u udaného poistenca v danom dni, u daného lekára a kódu PZS. Je sprevádzaná zaslaním odôvodnenia reklamácie.

Aditívna - doplňujúca dávka obsahuje chýbajúce riadky - t. j. dávka, ktorú zasiela PZS za ZS poskytnutú v inom ako príslušnom zúčtovacom období. Typickým prípadom je zaslanie dávky so starostlivosťou, ktorá bola v minulosti vykázaná do nepríslušnej ZP. Vykázaná ZS poskytnutá PZS je do ZP zasielaná prvýkrát. PZS podľa všeobecných zmluvných podmienok pre zdravotnú starostlivosť je povinný ju vykázať spolu so zúčtovaním za ten kalendárny mesiac, v ktorom zistil, že ju opomenul vykázať za príslušné zúčtovacie obdobie, najneskôr však do 1. marca kalendárneho roka nasledujúceho po kalendárnom roku, v ktorom bola zdravotná starostlivosť poskytnutá.

V prípade, že PZS poslal nesprávne vykázané úkony (napr. diagnóza, nesprávny kód alebo dátum ošetrenia) a tieto boli riadne akceptované a uhradené zdravotnou poisťovňou, pre správne vykázanie môže PZS požiadať zdravotnú poisťovňu o vyňatie výkonov zo zdravotnej karty poistenca a zaslanie správnych údajov.

Splatnosť poskytnutej zdravotnej starostlivosti

Splatnosť poskytnutej zdravotnej starostlivosti je do 30 dní odo dňa doručenia podľa všeobecne záväzných predpisov zúčtovacích dokladov/faktúry do zdravotnej poisťovne. V prípade ak vznikne PZS povinnosť potvrdiť dobropis/ťarchopis/faktúru vystavenú v mene PZS, poskytnutá zdravotná starostlivosť je splatná do 10 dní odo dňa doručenia týchto dokladov.

Finančné prostriedky vyplácame na číslo účtu uvedené v zmluve. Ak sa číslo účtu PZS medzičasom zmenilo, je potrebné túto zmenu oznámiť zdravotnej poisťovni, a to buď poštou s tým, že zmena bude overená podpisom štatutárneho zástupcu, alebo prostredníctvom Elektronickej pobočky.

Spôsoby registrácie do Elektronickej pobočky

V prípade, že poskytovateľ nemá registrovaný prístup do Elektronickej pobočky, môže nás o jej zriadenie požiadať na zákazníckej linke 0800 150 155, písomne e-mailom na [email protected] alebo osobne v ktorejkoľvek našej krajskej pobočke.

Registráciu do Elektronickej pobočky je možné vybaviť aj na webovej stránke www.dovera.sk .

Po ukončení registrácie doručíme PZS e-mail, ktorý je pre úplné dokončenie registrácie potrebné potvrdiť do 72 hodín od doručenia. Do 10 dní zašleme PZS zmluvu o elektronickej komunikácii spolu s preberacím protokolom, GRID kartou, prihlasovacím menom a heslom. Po podpísaní a doručení zmluvy a preberacieho protokolu do zdravotnej poisťovne bude GRID karta aktivovaná.

Podanie zúčtovacích dávok prostredníctvom Elektronickej pobočky

Postup odoslania bez pripojenia faktúry

• v prvom kroku urobiť ukončenie mesiaca vo svojom programe a následne uložiť dávku do počítača
• skontrolovať, či boli vygenerované a uložené všetky zúčtovacie dávky podľa typu zdravotnej starostlivosti
• zadať do prehliadača www.dovera.sk v pravom hornom rohu modrá ikona Elektronická pobočka
• zadať prihlasovacie meno, heslo a pole z GRID karty

Postup odoslania s pripojením faktúry

• v prvom kroku urobiť ukončenie mesiaca vo svojom programe a následne uložiť dávku do počítača
• skontrolovať, či boli vygenerované a uložené všetky zúčtovacie dávky podľa typu zdravotnej starostlivosti
• zadať do prehliadača www.dovera.sk v pravom hornom rohu modrá ikona Elektronická pobočka
• zadať prihlasovacie meno, heslo a pole z GRID karty

Potvrdenie faktúry/dobropisu/ťarchopisu v Elektronickej pobočke

• zadať do prehliadača www.dovera.sk v pravom hornom rohu modrá ikona Elektronická pobočka
• zadať prihlasovacie meno, heslo a pole z GRID karty
• zamerať sa na pravú stranu obrazovky na záložku Doklady na potvrdenie
• stlačiť tlačidlo Potvrdiť
• zobrazia sa dokumenty (chybový protokol, faktúry: dobropis, ťarchopis, faktúry vystavené v mene PZS, kapitačný protokol)
• pod dokumentami sa nachádzajú voľné miesta pre doplnenie požadovaných údajov
• dátum potvrdenia je nastavený automaticky
• je nutné vyplniť Variabilný symbol faktúry
• vyplniť kolónku Potvrdil (priezvisko a meno zodpovednej osoby)
• následne stlačiť modré tlačidlo Súhlasím
• správnosť potvrdenia faktúry je možné si skontrolovať v záložke Faktúry (po zadaní obdobia stlačiť Vyhľadať, faktúra by mala byť v stave Z)
• na záver vo widgete Doklady na potvrdenie by nemala obsahovať informáciu na potvrdenie faktúry

Na základe novely zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov, ktorá ukladá zdravotnej poisťovni povinnosť zasielať výsledok zúčtovania poskytovateľovi výhradne elektronicky, je zúčtovanie prístupné len v Elektronickej pobočke (EP).

Prístup do Elektronickej pobočky je zabezpečený v závislosti od toho, či ju aktuálne používate.

Pre aktívnych používateľov Elektronickej pobočky prostredníctvom prihlasovacieho mena a hesla.

Pre neaktívnych používateľov Elektronickej pobočky v odkaze https://ep.dovera.sk/PzsFA . Prihlasovacie meno nahrádza IČO PZS, heslo je interné číslo faktúry zo žiadosti o vystavenie opravného dokladu k faktúre.

Ak poskytovateľ nemá v Elektronickej pobočke aktívny prístup, listom ho informujeme, že výsledok spracovania finančného zúčtovania (chybový protokol, kapitačný protokol) mu sprístupníme cez uvedený odkaz.

Poskytovatelia prvého kontaktu sa na nás dlhodobo obracajú s otázkami, ako majú riešiť sporných kapitovaných poistencov. Ak patríte k týmto poskytovateľom aj vy, v tomto článku nájdete vysvetlenie a praktické odporúčania.

Zmluvné podmienky sú nastavené tak, že konfliktné prípady sú povinní riešiť poskytovatelia vzájomnou dohodou. V DôveraLekárom v časti Pacienti – Kapitovaní a sporní ako aj v tlačovke Kapitačný protokol faktúry (FA_PROT_KAPIT) je uvedené meno lekára, s ktorým je nutné konflikt riešiť.

Pojem „sporný kapitovaný poistenec" respektíve „kapitačný konflikt“ označuje takú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ktorá nebola ukončená úbytkom pôvodným poskytovateľom, zároveň nám už ale nový poskytovateľ zaslal novú dohodu - prírastok.

Ak máte takýchto pacientov, je to problém, pretože ich zdravotná poisťovňa nemôže akceptovať vo vašom kapitačnom stave. A teda nemôže ani uhradiť kapitáciu či iné výkony, ktoré ste poskytli týmto poistencom nad rámec kapitácie. Preplatiť môže len výkon, ktorý sa považuje za akútnu liečbu, a je nevyhnutné poskytnúť ho bezodkladne, keďže ide o ohrozenie života pacienta.

Preto vám odporúčame pred odoslaním úbytkovej dávky do zdravotnej poisťovne skontrolovať správnosť všetkých údajov v dávke. Ak ste si neukončili dohodu úbytkom prostredníctvom zúčtovacej dávky, máte možnosť ukončiť takúto dohodu prostredníctvom služby DôveraLekárom v časti Pacienti – Kapitovaní a sporní. A to bez nutnosti opätovného zaslania v zúčtovacej dávke.

V prípade, že vznikne konflikt poistenca, upozorníme vás na to prostredníctvom e-mailovej notifikácie, resp. cez schránku správ. V prípade, že sa konflikt nevyrieši do jedného mesiaca od zaslania notifikácie, vyžiadame si elektronickou cestou od všetkých zúčastnených lekárov platné dohody. Podľa nich vyhodnotíme, komu priznáme kapitáciu.

Informáciu o vyriešení konfliktu vám pošleme e-mailom, resp. cez schránku správ. S výnimkou lekárov, ktorí zaslali úbytok, resp. ukončili dohodu prostredníctvom služby DôveraLekárom. Naďalej vám zostáva právo kedykoľvek ukončiť dohodu prostredníctvom zaslania úbytku v zúčtovacej dávke.

Pripravili sme pre vás aj videonávod, ako veľmi rýchlo a jednoducho vyriešiť sporných poistencov v aplikácii DôveraLekárom.

Po vyriešení kapitačného konfliktu vám uhradíme všetky výkony v súlade s platnými zmluvnými podmienkami. Je však potrebné, aby ste ešte raz vykázali všetky poskytnuté výkony danému pacientovi a zaslali nám ich v opravnej dávke.

Ak sa poistenec nachádza v zozname dlžníkov, kapitácie hradíme v plnej výške. Na rozdiel od poskytnutej zdravotnej starostlivosti, ktorú uhradíme iba v akútnych prípadoch.

Zoznam dlžníkov nájdete na tejto stránke.

Po zistení, že poistenec je verejne zdravotne poistený v zahraničí, jeho verejné zdravotné poistenie na Slovensku zaniká a zároveň končí aj platnosť Dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti .

O tejto zmene poskytovateľov informujeme v Elektronickej pobočke v Zozname vygenerovaných dokumentov. Konkrétne v časti Kapitačný protokol - „Informatívny protokol prírastkov a úbytkov" za aktuálny mesiac (Dohoda ukončená, dôvod: Odchod poistenca do EÚ).

Čo treba robiť

Na základe informácie zo zdravotnej poisťovne k uvedenému dátumu ukončíte dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti vo svojom informačnom systéme a odošlete nám úbytkovú dávku. Takto budete mať aktuálny prehľad o svojich poistencoch, ktorí odišli do inej krajiny EÚ alebo EHP.

Pri ošetrení takéhoto poistenca môžu nastať 4 najčastejšie prípady:

1. Poistenec sa preukáže slovenským preukazom poistenca s označením EÚ, ktorý mu vydala jedna zo slovenských zdravotných poisťovní na základe zaevidovaného nárokového EÚ formulára E106/E109/E120/E121(EÚ) alebo prenosného dokumentu S1(EÚ).
2. Poistenec sa preukáže platným európskym preukazom zdravotného poistenia (EPZP/EHIC), ktorý mu vydala zahraničná zdravotná poisťovňa.
3. Poistenec sa preukáže platným Náhradným certifikátom k európskemu preukazu zdravotného poistenia, ktorý mu vydala zahraničná zdravotná poisťovňa.
4. Poistenec sa preukáže prenosným dokumentom S2, ktorý mu vydala zahraničná zdravotná poisťovňa.

Vykazovanie zdravotnej starostlivosti za poistenca EÚ

Poskytnutú zdravotnú starostlivosť za poistenca podľa predošlých bodov 1 - 4 nám vykážete v hromadných dávkach, v jednej samostatnej faktúre za príslušné zúčtovacie obdobie s charakterom dávky „E". Ak ide o opravnú dávku, tak s označením „F", a v prípade, že posielate dodatočnú/aditívnu dávku, používajte označenie „G".

Najčastejšie prípady

1) Ak poistenec preukazuje svoj nárok na poskytnutie zdravotnej starostlivosti podľa bodu 1, teda preukazom poistenca s označením EÚ vystaveným zdravotnou poisťovňou v SR:

Uvediete ho pod rodným číslom, resp. bezvýznamovým identifikačným číslom prideleným ÚDZS, ktoré má uvedené na preukaze poistenca s označením EÚ.

2) Ak poistenec preukazuje svoj nárok na poskytnutie zdravotnej starostlivosti podľa bodu 2-4:

• prenosným dokumentom S2 vystaveným príslušnou zahraničnou inštitúciou
• európskym preukazom zdravotného poistenia(EPZP/EHIC)
• náhradným certifikátom k európskemu preukazu zdravotného poistenia

V dávke v zmysle platného metodického usmernenia UDZS uvediete tieto údaje:

• členský štát poistenca
• identifikačné číslo poistenca
• pohlavie

Pozor! U týchto poistencov sa v dávke neuvádza rodné číslo.

Podrobnosti o vykazovaní poistencov z EÚ nájdete v metodickom usmernení 5/2015 o spracovaní a vykazovaní zdravotných výkonov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti elektronickou formou na tejto stránke .

Aktuálne platný Britský Európsky preukaz zdravotného poistenia

(Aktualizácia zo 7.6.2021)

Spojené kráľovstvo Veľkej Británie a Severného Írska pristúpilo k zmene vizuálu Európskeho preukazu zdravotného poistenia (EHIC).  Po 1. januári 2021 sa teda okrem doposiaľ používaných britských EHIC môžu osoby so vzťahom k Spojenému kráľovstvu preukazovať aj britským EHIC s novým vizuálom.

Zmena sa týka len re-dizajnu karty EHIC, nijako nezasahuje do práv pacienta, ktoré boli dohodnuté v rámci Dohody o vystúpení Spojeného kráľovstva z Európskej únie ako aj na základe Dohody o obchode a spolupráci medzi EÚ a Spojeným kráľovstvom.

Vizuál v súčasnosti platných a používaných britských preukazov EHIC a GHIC.

Britský EHIC (s hviezdami)

Britský EHIC (bez hviezd)

Britský EHIC (podľa Zmluvy o vystúpení)

Globálny preukaz zdravotného poistenia - GHIC

Zoznam dlžníkov máme zverejnený na našom webe. Informáciu, či je pacient dlžník, však nájdete aj v službe BL online. Zoznam aktualizujeme denne. Stačí zadať meno a priezvisko fyzickej osoby, u právnickej osoby IČO alebo obchodný názov. Nájdete v ňom aj údaj o tom, či má poistenec právo na riadnu úhradu zdravotnej starostlivosti.

Od okamihu, ako sa poistenec ocitne v zozname dlžníkov, má podľa zákona nárok men na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti.

Čo hradíme a čo nie

Hradíme výkony súvisiace s neodkladnou zdravotnou starostlivosťou, kapitáciu, prvé vyšetrenie pri poskytovaní špecializovanej ambulantnej starostlivosti, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny, pri predpise ktorých lekár uviedol poznámku Neodkladná zdravotná starostlivosť a hradíme aj preventívne prehliadky tehotných žien.

Nehradíme ostatné preventívne vyšetrenia, ADOS, stomatologické výkony okrem akútnej starostlivosti, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny bez poznámky Neodkladná zdravotná starostlivosť.

Neschvaľujeme plánovanú zdravotnú starostlivosť nahlasovanú cez HOSPICOM (plánované operácie), jednodňovú zdravotnú starostlivosť, kúpeľnú starostlivosť, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny podliehajúce predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne.

Takto postupovať nám prikazuje zákon. Ak by sme hradili dlžníkom plnú zdravotnú starostlivosť, čelili by sme sankciám zo strany ÚDZS.

Výnimky

Niektorým dlžníkom nám zákon umožňuje hradiť zdravotnú starostlivosť tak, ako keby boli bez dlhu. A to v týchto prípadoch:

• Ak zdravotná poisťovňa povolila dlžníkovi splátky a on plní všetky dohodnuté podmienky.
• Ak sa dlžné poistné vymáha od poistenca v exekučnom konaní, uhrádza ho formou splátok a túto skutočnosť oznámil zdravotnej poisťovni.
• Ak bol na majetok dlžníka vyhlásený konkurz alebo mu bola povolená reštrukturalizácia podľa osobitného predpisu.
• Ak dlžník vzniesol námietku premlčania voči uplatnenému premlčanému nároku na poistné alebo na vymáhanie poistného, pre ktoré bol vedený v zozname dlžníkov.
• Ak poistencovi súd nariadil ochrannú liečbu.
• Ak ide o zamestnanca, za ktorého nezaplatil preddavok na poistné zamestnávateľ.
• Ak bol dlžníkovi určený splátkový kalendár podľa osobitného predpisu.
• Ak ide o poistenca, ktorý bol zaradený do programu ministerstva vnútra na podporu a ochranu obetí obchodovania s ľuďmi, a to do času jeho vyradenia z tohto programu.

V takýchto prípadoch sa pri overovaní dlžníka na webe alebo v službe BL online zobrazí informácia Úhrada zdravotnej starostlivosti bez obmedzenia.

Ak je váš pacient dlžníkom a potrebuje neodkladnú zdravotnú starostlivosť, požiadajte nás o schválenie neodkladnej liečby prostredníctvom tohto formulára . O žiadosti rozhodneme do 24 hodín.

Pri posudzovaní zdravotného stavu pacienta nehrá rolu dátum, kedy sa mu stal úraz alebo kedy uňho došlo k zhoršeniu. Podstatný je jeho zdravotný stav v okamihu, keď vás vyhľadá v ambulancii a vy musíte rozhodnúť o tom, či potrebuje zdravotnú starostlivosť neodkladne alebo nie.

V prípade, že dlžníkovi musíte neodkladne predpísať liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia, do preskripčného záznamu nezabudnite uviesť poznámku NEODKLADNÁ ZDRAVOTNÁ STAROSTLIVOSŤ (alebo to napíšte na rubovú stranu lekárskeho predpisu).

Lekáreň vyznačí neodkladnú zdravotnú starostlivosť na dispenzačnom zázname.

Ak pri predpise lieku dlžníkovi túto poznámku neuvediete, lekáreň je oprávnená účtovať pacientovi plnú úhradu. V prípade, že ju pacient odmietne zaplatiť, lekáreň mu liek nemusí vydať.

Dlžníci - dávky

V dávke 751A = cez typ poistenca, položka č. 10 Typ poistenca - identifikácia špecifických podmienok pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti; označuje poistenca alebo výkon N - neodkladné výkony za akútne ošetrených poistencov vrátane kapitovaných poistencov.

V dávke 753A = cez typ odosielateľa, položka č. 17. Typ odosielateľa - typ odosielateľa (žiadateľa o vyšetrenie):

• ak je poistencovi poskytovaná dispenzárna starostlivosť, typ odosielateľa je = D
• ak ide o neodkladnú starostlivosť, typ odosielateľa je = A, pokiaľ je vyplnený znak N v položke 10 Typ poistenca, v položke 17 musí byť vyplnený znak A

V dávke 774N a 274B - 25. Typ hospitalizácie - vykazujú sa hodnoty:

• A - neodkladná hospitalizácia .... a iné, uvádzam len A