Kapitácia pre praktických lekárov

Všeobecný lekára gynekológ dostávajú od nás platbu každý mesiac za každého nášho poistenca, ktorého majú v evidencii. Výška tejto platby, odborne nazvanej kapitácia, závisí od veku pacientov. Najvyššia je u malých detí a u starých ľudí, ktorí potrebujú najintenzívnejšiu starostlivosť.

V kapitácii sú zohľadnené všetky náklady, ktoré máte s poskytnutím starostlivosti. Nad jej rámec uhrádzame niektoré vyšetrenia, predovšetkým prevenciu.

Dodatková kapitácia = extra peniaze

Ako náš zmluvný lekár máte okrem kapitácie a platieb nad jej rámec možnosť získať aj dodatkovú kapitáciu. Jej výška závisí od plnenia týchto kritérií:

  • subjektívna spokojnosť pacientov
  • prístrojové vybavenie ambulancie
  • bezpečná medikácia
  • náklady na pacienta
  • preventívne prehliadky a starostlivosť o pacienta
  • používanie služieb eRecept, eZúčtovanie, NávrhyOnline a eLab

Tieto parametre vznikli po dohode so zástupcami lekárov. Sú nastavené tak, aby vás ešte viac motivovali liečiť kvalitne a účelne. Ich plnenie sa vyhodnocuje každý polrok. S vyhodnotením vám nevzniká žiadna byrokratická ani iná záťaž. Výsledky od nás dostávate elektronicky alebo poštou.

Špecialisti bez limitov

Lekári špecialisti sú platení za každé zrealizované vyšetrenie. Môžu pracovať a fakturovať bez limitov, podmienkou je plnenie vopred stanovených kritérií.

S lekármi máme v zmluvách dohodnutý základný zmluvný rozsah. Všetko, čo urobia nad tento rozsah, im zaplatíme. V akej výške, záleží od toho, ako lekári plnia tieto parametre kvality, efektívnosti a inovácií:

  • subjektívna spokojnosť pacientov
  • bezpečná medikácia
  • počet návštev pacienta u špecialistu
  • náklady na pacienta
  • používanie služieb eRecept, eZúčtovanie, NávrhyOnline a eLab

Ak plníte tieto parametre na 100 percent, zaplatíme vám všetky zrealizované výkony v plnej cene.

Tieto kritériá vznikli po dohode so zástupcami lekárov. Sú nastavené tak, aby vás ešte viacmotivovali liečiť kvalitne a účelne. Ich plnenie sa vyhodnocuje každý polrok. S vyhodnotením vám nevzniká žiadna byrokratická ani iná záťaž. Výsledky dostávate elektronicky alebo poštou.

Zubní lekári

Aj stomatológovia môžu pracovať a fakturovať bez limitov. Podmienkou je udržanie priemerných nákladov na ošetreného poistenca počas predchádzajúceho obdobia.

Nemocnice

Slovenské nemocnice prechádzajú na nový systém úhrady DRG (Diagnosis-Related Group), v ktorom im budú zdravotné poisťovne platiť podľa finančnej náročnosti diagnózy, ako to funguje už vo všetkých krajinách OECD.

Pôvodný systém vychádzal z predpokladu, že do veľkých nemocníc sa sústreďujú najvážnejšie prípady a finančne najnáročnejšie hospitalizácie. Výška úhrady v ňom závisela najmä od typu nemocnice a oddelenia.

Na nový systém začali nemocnice nabiehať v roku 2017, proces by sa mal skončiť v roku 2022. Vo svete sa používa tento systém úhrad už viac ako 30 rokov a považuje sa za najtransparentnejší a najobjektívnejší.

V novom systéme sa jednotlivé hospitalizácie pacientov zaraďujú do konkrétnej DRG skupiny, a to podľa klinickej a nákladovej podobnosti. Za každú diagnózu, respektíve skupinu diagnóz platia poisťovne nemocniciam rovnakú cenu.

Tento systém prináša spravodlivejší úhradový mechanizmus a možno vďaka nemu porovnávať výkonnosť nemocníc. Ďalšou výhodou je, že do informačných systémov nemocníc a zdravotných poisťovní prúdi viac údajov v elektronickej podobe.

Nemocnice s platobným mechanizmom bez DRG

  • Dostávajú platby za každú ukončenú hospitalizáciu. S každým oddelením každej nemocnice dohadujeme inú výšku platby.
  • Nemocnice pri lôžkovej zdravotnej starostlivosti nelimitujeme.
  • Preplácame im všetky vykonané a navzájom odsúhlasené zákroky. Môžu tak plynulo manažovať akútnych aj plánovaných pacientov.
Zohľadňujeme tieto parametre:
  • úroveň, ktorú oddelenie dosahuje v porovnaní s inými v danej špecializácii
  • aké náročné diagnózy dané oddelenie lieči
  • spokojnosť pacientov
  • efektívnosť a účelnosť liečby.

Aj pre lôžkové oddelenia nemocníc platí, čím lepšie výsledky v týchto parametroch, o to lepšia cena.

Môže sa stať, že počas hospitalizácie pacient potrebuje drahé lieky alebo zdravotnícke pomôcky. Mimoriadne finančne náročnú liečbu nemocnici platíme nad rámec paušálu. Podmienkou je súhlas našich revíznych lekárov a dodržanie postupu podľa zmluvy.

Nemocnice s platobným mechanizmom DRG

  • Za každý pobyt v nemocnici poisťovňa hradí paušálnu platbu platnú prediagnostickú skupinu, do ktorej patrí ochorenie pacienta.
  • Zohľadňuje sa pritom viacero kritérií - aká je pacientova hlavná diagnóza, aké má vedľajšie ochorenia, aké procedúry/výkony absolvoval.
  • Ďalšími kritériami sú vek pacienta, jeho pohlavie, spôsob prepustenia z nemocnice, závažnosť zdravotného stavu či pôrodná hmotnosť u novorodencov.
  • Priradenie konkrétneho prípadu konkrétneho pacienta robí podľa presne stanovených pravidiel počítačový program.

Jednodňová ambulantná starostlivosť

Väčšinu pracovísk jednodňovej ambulantnej starostlivosti nelimitujeme. Preplácame im všetky vykonané a navzájom odsúhlasené zákroky. Môžu tak plynulo manažovať plánovaných pacientov.

Ostatní poskytovatelia

Ostatné typy poskytovateľov odmeňujeme najčastejšie podľa týchto kritérií. Záchranky dostávajú mesačný paušál.

  • podľa počtu výkonov (dialýzy)
  • podľa počtu pacientov (kúpele)
  • podľa počtu najazdených kilometrov (dopravná služba)
  • podľa vopred dohodnutého rozsahu zdravotnej starostlivosti (SVaLZ, stacionáre)