Kritériá benefitu Zdravé oči platné od 1.1.2023

Dôležité upozornenie:

Poskytnutie Benefitu sa vzťahuje iba na optické zdravotnícke pomôcky uvedené v bode 4. týchto kritérií.

1. Popis Benefitu

Dôvera poskytne Poistencovi do 18 rokov veku s aktívnym poistným vzťahom v Dôvere (ďalej len „Poistenec") príspevok na sériový okuliarový rám a/alebo okuliarové šošovky s refrakciou do +4/-4 a súčet do +6/-8D poskytnutý Poistencovi zmluvnou očnou optikou na území Slovenskej republiky (ďalej len „Očná optika")² vo forme:

preplatenia časti úhrady za sériový okuliarový rám a/alebo okuliarové šošovky s refrakciou do +4/-4 a súčet do +6/-8D predpísané na tlačive "Poukaz na okuliare a optickú pomôcku" zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v špecializácii očné lekárstvo, ktorý má s Dôveru uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti na poskytovanie špecializovanej ambulantnej starostlivosti (ďalej len „Očný lekár“)³, ktorá zodpovedá spoluúčasti Poistenca za zdravotnícke pomôcky na mieru uvedené v Zozname zdravotníckych pomôcok na mieru, uvedené v bode 4 písm. a) týchto kritérií.

Upozornenie: Pri overovaní zmluvnosti Očného lekára, t.j. či má Očný lekár s Dôverou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti na poskytovanie špecializovanej ambulantnej starostlivosti, na www.dovera.sk treba prihliadať na špecifikáciu prevádzky uvedenú pod názvom Očného lekára. Tá musí byť s textom „Špecializovaná ambulantná starostlivosť – oftalmológia“

Príklad overovania podľa názvu Očného lekára (to znamená názvu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti):

V prípade, ak Poistenec vykonáva overovanie zmluvnosti Očného lekára na www.dovera.sk cez priezvisko a meno lekára, ktorý mu poskytne očné ošetrenie je potrebné, aby mu tento lekár poskytol očné ošetrenie v prevádzke, ktorá má s Dôverou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti na poskytovanie špecializovanej ambulantnej starostlivosti. To znamená, že Poistenec musí prihliadať na špecifikáciu prevádzky Očného lekára, v ktorej mu tento lekár poskytne očné ošetrenie. Tá musí byť s textom „Špecializovaná ambulantná starostlivosť “

Príklad overovania podľa priezviska a mena lekára, ktorý Poistencovi poskytne očné ošetrenie:

V prípade, ak má Očný lekár viacero prevádzok je potrebné, aby prevádzka, v ktorej Očný lekár poskytne Poistencovi očné ošetrenie, má zazmluvnené poskytovanie špecializovanej ambulantnej starostlivosti (nie poskytovanie jednodňovej ambulantnej starostlivosti a osobitných výkonov).

Upozornenie: Dôvera nepreplatí poistencovi úhradu za zdravotnícke pomôcky plne hradené z verejného zdravotného poistenia, za ktoré si Očná optika neoprávnene žiadala od Poistenca úhradu⁴.

2. Výška Benefitu

Benefit vo výške do 50,- € (slovom: päťdesiat eur) poskytne Dôvera Poistencovi najviac 1x v priebehu kalendárneho roka, počnúc rokom 2022.

Dôvera poskytne Poistencovi Benefit vo výške časti doplatku Poistenca za zdravotnícku pomôcku na mieru predpísanú Očným lekárom, ktorú Poistenec skutočne uhradil Očnej optike podľa predložených dokladov o úhrade, maximálne však do výšky 50,- € (slovom: päťdesiat eur) za jeden predpísaný Poukaz na okuliare a optickú pomôcku.

Upozornenie: Benefit sa neprepláca v prípade predpísania zdravotníckych pomôcok nezmluvným Očným lekárom ako aj výberu alebo zakúpenia zdravotníckych pomôcok v nezmluvnej Očnej optike alebo inej predajni.

V prípade, že Poistenec žiada v jednej Žiadosti o preplatenie Benefitu (ďalej len „Žiadosť“) v sume nižšej ako 50,- € (slovom: päťdesiat eur), nemá nárok na zostatok sumy do výšky 50,- €.

Zároveň nie je možné kumulovať úhrady z viacerých Očných optík.

Dôvera poskytne Poistencovi Benefit v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá (ďalej len „Kritériá"):

3. Nárok na poskytnutie Benefitu má iba Poistenec, ktorý:

V čase podania Žiadosti, doloženia fotky/skenu daňového dokladu o úhrade podľa bodu 5 Kritérií, ako i v čase určenom na poskytnutie/vyplatenie Benefitu (resp. k poslednému dňu lehoty na poskytnutie Benefitu podľa bodu 5 písm. d) Kritérií);

a) Poistenec je poistený v Dôvere. Nie je podmienkou, aby bol aj zákonný zástupca Poistenca, ktorý v mene Poistenca uplatňuje Benefit, poistený v Dôvere;

b) Poistenec aj zákonný zástupca Poistenca, ktorý bude uplatňovať poskytnutie Benefitu v mene Poistenca, ak je poistený v Dôvere, nie je vedený ako dlžník v zozname dlžníkov Dôvery na webovom sídle Dôvery www.dovera.sk⁵;
c) Poistenec aj zákonný zástupca Poistenca, ktorý bude uplatňovať poskytnutie Benefitu v mene Poistenca, ak je poistený v Dôvere, si plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia platiteľom poistného v Dôvere,, t. j. Dôvera voči nemu neeviduje obdobie bez platiteľa poistného⁶;
d) Poistenec absolvoval preventívnu prehliadku u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria (ďalej len „Poskytovateľ“), ktorá zodpovedá dosiahnutému veku Poistenca⁷ (prehľad preventívnych prehliadok podľa veku Poistenca je zverejnený na www.dovera.sk), ktorá bola zároveň Poskytovateľom riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená. Informáciu o Dôvere vykázanej a uhradenej zdravotnej starostlivosti Poistenec nájde vo svojej Elektronickej pobočke v časti Elektronická zdravotná karta. V prípade, ak Poistenec nebude mať absolvovanú preventívnu prehliadku u Poskytovateľa v čase uplatňovania Benefitu, bude mať možnosť ju absolvovať do 90 dní od podania žiadosti.

Upozornenie: Vykázanie a spracovanie faktúry absolvovania preventívnej prehliadky od Poskytovateľa môže to trvať 4-6 týždňov),

4. Poskytnutie Benefitu sa vzťahuje iba na nasledovné zdravotnícke pomôcky na mieru, ak sú čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia:

a) sériový okuliarový rám – kód O10101;

b) okuliarové šošovky s refrakciou do +4/-4 a súčet do +6/-8D,

predpísané na tlačive "Poukaz na okuliare a optickú pomôcku" Očným lekárom počas vyšetrenia, uvedené v Zozname zdravotníckych pomôcok na mieru, konkrétne:

• šošovky (sklá) do diaľky (pravé oko/ľavé oko) výber refrakcia do -4, kód O10103 a kód O10104
• šošovky (sklá) do blízka (pravé oko/ľavé oko) výber refrakcia do +4, kód O10103 a kód O10104

UPOZORNENIE: Pre uplatnenie Benefitu stačí, ak refrakciu do +4/-4 a súčet do +6/-8D spĺňa aspoň 1 okuliarová šošovka (nemusia obe).

c) Poukaz na okuliare a optickú pomôcku musí obsahovať čitateľný odtlačok pečiatky s názvom a kódom poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, s menom, priezviskom a kódom predpisujúceho lekára vrátane dátumu vystavenia poukazu. V opačnom prípade Dôvera nebude akceptovať Poukaz.

5. Postup pri uplatnení Benefitu:

a) Poistenec musí na uplatnenie Benefitu najneskôr do 30 kalendárnych dní od dátumu vyšetrenia u Očného lekára, to znamená do 30 dní od vystavenia Poukazu na okuliare a optickú pomôcku Očným lekárom počas vyšetrenia, podať kompletnú Žiadosť Dôvere prostredníctvom Elektronickej pobočky⁸ alebo Mobilnej aplikácie⁹ . Žiadosť musí okrem náležitostí a dokladov uvedených v písm. b) tohto bodu obsahovať ajPoukaz na okuliare a optickú pomôcku vystavený Očným lekárom spolu s dokladom o úhrade vystaveným Očnou optikou (akceptovaný je doklad z registračnej pokladne alebo faktúra). V prípade Žiadostí podávaných v decembri daného roka, je potrebné Žiadosť doplniť o všetky náležitosti/doklady uvedené v písm. b) tohto bodu 5 do 31.12. daného roka.

b) V Žiadosti podávanej prostredníctvom Elektronickej pobočky alebo Mobilnej aplikácie musí Poistenec:

• identifikovať Očného lekára, ktorý mu poskytol očné ošetrenie a ktorý mu vystavil Poukaz na okuliare a optickú pomôcku (názov identifikovaného Očného lekára spolu s menom a priezviskom lekára, ktorý mu poskytol očné ošetrenie musí súhlasiť s názvom Očného lekára a menom a priezviskom lekára, ktorý mu poskytol očné ošetrenie uvedeného v pečiatke na Poukaze na okuliare a optickú pomôcku).
• súčasne musí Poistenec doplniť dátum vyšetrenia u Očného lekára (v Žiadosti je tento dátum pomenovaný ako Dátum ošetrenia), ktorý sa musí zhodovať s dátumom vystavenia Poukazu na okuliare a optickú pomôcku. Očný lekár neskôr vykáže výkony daného očného vyšetrenia do Dôvery,
• doložiť sken / snímku tlačiva Poukazu na okuliare a optickú pomôcku vystaveného Očným lekárom, pričom Poukaz musí obsahovať aj náležitosti vymenované v bode 4. písmeno c).
• doplniť informácie z Poukazu na okuliare a optickú pomôcku v rozsahu dátum vystavenia Poukazu na okuliare a optickú pomôcku, výšku predpísaných dioptrií, kód šošovky, prípadne kód rámu, v prípade že Očný lekár predpísal aj okuliarový rám,
• identifikovať Očnú optiku, v ktorej si uplatnil Poukaz na okuliare a optickú pomôcku a tá mu na základe neho zhotovila zdravotnícku pomôcku,
• doložiť sken / snímku dokladu o úhrade (akceptované sú len: doklad z registračnej pokladne alebo faktúra) vystavený Očnou optikou (akceptované formáty sú: pdf, jpg, jpeg, jpe, gif, png, bmp, tiff) a
• doplniť dátum vystavenia dokladu o úhrade v Očnej optike, sumu a bankový účet, na ktorý poskytne Dôvera Poistencovi Benefit

(ďalej spolu aj len „náležitosti/doklady“)

Všetky tieto náležitosti/doklady musí Poistenec zadať a/alebo priložiť k Žiadosti pri podávaní Žiadosti prostredníctvom Elektronickej pobočky alebo Mobilnej aplikácie najneskôr do 30 kalendárnych dní od dátumu očného vyšetrenia u Očného lekára. V prípade Žiadostí podávaných v decembri daného roka, je potrebné doplniť všetky údaje a náležitosti Žiadosti najneskôr do 31.12. daného roka.

V prípade, ak

i. Žiadosť nebola podaná správne (tzn. napr. chýbajúce náležitosti/doklady, nesprávne doložené doklady) a Dôvera vyzvala Poistenca na doplnenie požadovaných správnych náležitostí/dokladov, Poistenec je povinný ich neodkladne najneskôr však do 2 kalendárnych dní doplniť do Žiadosti, prípadne ich doručiť do Dôvery, inak bude Žiadosť zamietnutá.

ii. Poistenec po výzve na doplnenie požadovaných správnych náležitostí/dokladov nedoplní v lehote podľa predchádzajúceho bodu i. do Žiadosti/nedoručí do Dôvery, požadované údaje/doklady alebo znova doloží alebo doručí tie isté nesprávne doklady alebo iné nesprávne doklady, Žiadosť bude bez ďalšieho upozornenia Poistenca automaticky zamietnutá bez možnosti jej obnovenia a to aj v prípade, že správne náležitosti/doklady Poistenec doloží dodatočne po zamietnutí Žiadosti.

Poistenec je oprávnený uplatniť si na preplatenie jeden doklad o úhrade iba jedenkrát, pričom platí, že Dôvera preplatí za jednu zdravotnícku pomôcku na základe jednej Žiadosti sumu maximálne do 50,-€ (slovom: päťdesiat eur).

UPOZORNENIE: V prípade, ak Poistenec priloží doklad o úhrade od inej Očnej optiky, ako je Očná optika, ktorú Poistenec uvádza v Žiadosti a/alebo priloží iný doklad o úhrade, ktorý nie je za zdravotnícku pomôcku viažucu sa k Benefitu, Poistenec nemá nárok na poskytnutie Benefitu a jeho Žiadosť bude zamietnutá.

c) Poistenec zároveň poskytne v Elektronickej pobočke alebo Mobilnej aplikácii k Žiadosti Čestné vyhlásenie, že všetky údaje týkajúce sa vybranej zdravotníckej pomôcky, ktoré uviedol/la v Žiadosti, sú presné, pravdivé a totožné s údajmi na priloženom doklade o úhrade.

d) Dôvera poskytne Poistencovi Benefit výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý Poistenec uvedie pri podávaní Žiadosti alebo zvolí bankový účet, ktorý Dôvera u Poistenca už eviduje, a to najneskôr do 90 dní od podania kompletnej Žiadosti, ktorá obsahuje všetky náležitosti/doklady podľa bodu 5 písm. b). V prípade nesprávnej a/alebo neúplnej Žiadosti a/alebo v prípade potreby zisťovania ďalších rozhodných skutočností pre poskytnutie Benefitu, Dôvera vyzve Poistenca na ich doplnenie. Lehota na poskytnutie Benefitu sa v takom prípade primerane predlžuje o dobu potrebnú pre zistenie všetkých rozhodných skutočností.

6. Dôvera poskytne Poistencovi Benefit spočívajúci v preplatení spoluúčasti Poistenca za zdravotnícku pomôcku čiastočne hradenú z verejného zdravotného poistenia iba v prípade, ak Očný lekár zároveň vykáže Dôvere poskytnutie výkonu Poistencovi najneskôr do 30.4. kalendárneho roka, nasledujúceho po kalendárnom roku, v ktorom bola Žiadosť podaná. Vykázanie zdravotníckej pomôcky Očnou optikou nie je podmienkou pre uplatnenie Benefitu.

UPOZORNENIE: V prípade, že Poukaz na okuliare a optickú pomôcku vystaví Očný lekár v rámci hospitalizácie Poistenca, Poistenec nemá nárok na benefit.

7. Poistenec je povinný podať Žiadosť a doložiť fotokópiu/sken dokladu o úhrade v lehotách stanovených v týchto Kritériách, inak mu nárok na čerpanie Benefitu zaniká.

8. Kritériá podľa bodov 1 až 7 musia byť splnené všetky súčasne, pričom splnenie Kritérií posudzuje Dôvera po podaní Žiadosti individuálne pre každého jednotlivého Poistenca. Ak Dôvera po úhrade Benefitu Poistencovi dodatočne zistí, že Poistenec nespĺňal Kritéria na poskytnutie Benefitu, Poistenec je povinný poskytnutý Benefit vrátiť Dôvere na základe jej písomnej výzvy, a to v lehote určenej vo výzve.

9. Ak Poistenec nedisponuje vlastným osobným počítačom, tabletom alebo mobilným zariadením, môže na zadanie Žiadosti a/alebo doloženie dokladov využiť mobilné zariadenie v ktorejkoľvek pobočke spoločnosti DÔVERA zdravotná poisťovňa a. s., prihlásením sa do svojho konta v Elektronickej pobočke.

10. Nárok na Benefit uplatňuje v mene Poistenca jeho zákonný zástupca.

Zmena Kritérií a postupu uplatnenia a preplatenia Benefitu

Dôvera si vyhradzuje právo meniť Kritériá a postup uplatnenia a preplatenia Benefitu, prípadne Benefit bez náhrady zrušiť. Toto právo môže Dôvera uplatniť kedykoľvek počas roka a vždy rovnakým spôsobom, ako uverejnila tieto Kritériá a postup uplatnenia a preplatenia Benefitu. Zmeny Kritérií, postupu uplatnenia a čerpania Benefitu, prípadne zrušenie Benefitu sa stávajú účinnými až dňom zverejnenia takejto zmeny.

Upozornenie pre Poistencov

Dôvera nezodpovedá za nevykázanie alebo nesprávne vykázanie zdravotnej starostlivosti Očným lekárom, Poskytovateľom a/alebo iným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Poistencovi nevznikne nárok na poskytnutie Benefitu, ak uvedie nepravdivé údaje pri registrácii do Elektronickej pobočky a/alebo Mobilnej aplikácie pri podávaní Žiadosti.

V prípade, ak je revíznou kontrolou Dôvery odmietnutý výkon vykázaný Očným lekárom, Poskytovateľom a/alebo iným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (napr. neboli splnené zmluvné podmienky a pravidlá vykazovania zdravotnej starostlivosti zo strany Očného lekára, Poskytovateľa a/alebo iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti) alebo nie je vykázaný vôbec, Dôvera nezabezpečuje komunikáciu medzi Očným lekárom, Poskytovateľom a/alebo iným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a Poistencom (je potrebné aby Poistenec sám kontaktoval Očného lekára, Poskytovateľa a/alebo iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti).

Poistencovi nevznikne nárok na Benefit, ak sa Poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca dopustí konania v rozpore so všeobecne záväznými právnymi predpismi alebo dobrými mravmi, v ktorého dôsledku vznikne alebo hrozí Dôvere majetková alebo nemajetková ujma.

Dôvera neposkytne Poistencovi Benefit po uplynutí lehoty na podanie Žiadosti.

Dôvera neposkytne Poistencovi Benefit, ak je vystavených viacero dokladov o úhrade v jeden deň na totožnú zdravotnú pomôcku. Poistenec má po splnení Kritérií nárok na preplatenie iba jedného dokladu o úhrade.

Upozornenie pre Poistencov z iných členských štátov¹⁰

Preplatenie Benefitu podľa týchto Kritérií sa nevzťahuje na Poistencov poistených v príslušných inštitúciách v iných členských štátoch, ktorí majú v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad¹¹ vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu.

Pre získanie Benefitu a splnenia lehoty na podanie Žiadosti odporúčame Poistencovi:

• neodkladne uplatniť Poukaz na okuliare a optickú pomôcku vystavený Očným lekárom v Očnej optike a
• doložiť Dôvere doklady o úhrade vystavené Očnou optikou v čo najkratšom čase od výberu zdravotníckej pomôcky uvedenej v bode 4 v Očnej optike.

Poznámky

¹ Dôvera je obchodná spoločnosť so sídlom: Einsteinova 25, 851 01 Bratislava, IČO: 35 942 436, zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I, odd.: Sa, vložka č. 3627/B, ktorá vykonáva verejné zdravotné poistenie pre poistenca;
² Očná optika, ktorá má s Dôverou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní lekárenskej starostlivosti;
³Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý má s Dôverou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
⁴ Ustanovenie § 44 zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti;
⁵ Zoznam dlžníkov vedie Dôvera na svojom webovom sídle podľa § 25a zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení
⁶ Obdobie, kde Dôvera neeviduje u Poistenca platiteľa poistného podľa § 11 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 98/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov;
⁷ Periodicitu preventívnych prehliadok plne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia upravuje Zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti
⁸ Elektronická pobočka je bezplatná aplikácia na webovom sídle Dôvery www.dovera.sk, ktorá Poistencovi sprístupňuje rôzne elektronické služby, ako aj unikátne dáta o jeho zdraví a zdravotnom poistení. Zároveň je to nástroj na bezpečnú elektronickú komunikáciu Poistenca s Dôverou;
⁹ Mobilná aplikácia je bezplatná aplikácia na webovom sídle Dôvery www.dovera.sk , ktorá Poistencovi sprístupňuje rôzne elektronické služby, ako aj unikátne dáta o jeho zdraví a zdravotnom poistení. Zároveň je to nástroj na bezpečnú elektronickú komunikáciu Poistenca s Dôverou;
¹⁰ Členským štátom sa rozumie členský štát Európskej únie, členský štát Európskeho hospodárskeho priestoru (Islandská republika, Nórske kráľovstvo a Lichtenštajnské kniežatstvo), Švajčiarska konfederácia, Srbská republika a Macedónska republika;
¹¹ Bydliskový nárokový doklad je formulár E106, E109, E120, E121, E112, S1, S2, S3, S072, S073, SRB109, RM_SK_106, RM_SK_109, RM_SK_121 a RM_SK_128, ktoré slúžia na zabezpečenie nároku na zdravotnú starostlivosť osobám, ktoré sú poistené v inom členskom štáte.

Tieto Kritériá sú účinné od 1.1.2023

Bratislava 29.12.2022