Kúpeľná starostlivosť
Výška úhrady zo strany Dôvery
-
- Indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť platný od 1.1.2025
-
A - indikácie, pri ktorých je zdravotná starostlivosť plne hradená z verejného zdravotného poistenia a služby sú čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia.
Kúpeľné liečenie v skupine A môžu absolvovať deti, ktorí nedovŕšili 18. rok veku a dospelí, ktorí dovŕšili 18. rok veku. V indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť v tabuľkovej časti sú uvedené jednotlivé diagnózy na ktoré sa vzťahuje kúpeľné liečenie.
Do skupiny A sú zaradené: onkologické ochorenia, choroby obehového ústrojenstva, choroby tráviaceho ústrojenstva, po operáciách tenkého alebo hrubého čreva, po operáciách dolných ciest dýchacích, bronchiálna astma, po úraze pohybového ústrojenstva, po operáciách obličiek, po gynekologických operáciách, kožné ochorenia a nervovo svalové degeneratívne ochorenia.
Výška úhrady zo strany Dôvery
Z prostriedkov verejného zdravotného poistenia je hradená zdravotná starostlivosť, vrátane liečebných procedúr, stravy i ubytovania, ale len do výšky štandardu. Za štandard sa považuje ubytovanie v jednej ubytovacej jednotke s najmenej dvomi posteľami. Cestovné náhrady spojené s poskytovaním kúpeľnej starostlivosti si podľa zákona uhrádza poistenec.
Povinný doplatok poistenca v kúpeľoch je 1,70 eura na deň pre dospelých aj pre deti, pričom prvý a posledný deň sa počíta ako jeden deň, ďalej je to daň z ubytovania, ktorú stanovuje obec alebo mesto. Poistenec v kúpeľnom zariadení si môže sám dohodnúť a priplatiť za vyšší štandard jednoposteľovú izbu, výberovú stravu, ďalšie liečebné procedúry a služby.
Oslobodení od poplatku sú:
- deti do troch rokov veku
- nositelia najmenej striebornej Jánskeho plakety
- osoby v hmotnej núdzi, ktoré sa preukážu rozhodnutím úradu práce, sociálnych vecí a rodiny o dávke v hmotnej núdzi a príspevkoch k dávke v hmotnej núdzi, platia len prvé tri dni pobytu, od štvrtého už nie
Vypísanie a doručenie kúpeľného návrhu
Návrh na kúpeľnú starostlivosť je oprávnený vypísať lekár špecialista uvedený v tabuľkovej časti indikačného zoznamu pre kúpeľnú starostlivosť alebo lekár poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre deti a dospelých na základe odporúčania špecialistu.
V indikačnom zozname je uvedené akej odbornosti musí byť lekár pri tej ktorej diagnóze, a aj presný popis konkrétnych vyšetrení, ktoré musí lekár priložiť k návrhu.
Kompletne vypísaný Návrh na kúpeľnú starostlivosť musí byť doručený v zdravotnej poisťovni najneskôr 6 týždňov pred ukončením doby platnosti návrhu.
Návrhy na kúpeľnú starostlivosť môžu byť doručené:
- cez DôveraLekárom - výsledok oznámime do 24 hodín
- cez iný softvér poskytovateľa - spracujeme do 5 pracovných dní
- papierovou poštou alebo cez pobočku - spracujeme do 10 pracovných dní
Doplnenie kúpeľného návrhu
Ak návrh podáte cez DôveraLekárom, žiadne doplnenia nie sú potrebné. Stačí návrh vyplniť podľa inštrukcií a uviesť požadované informácie.
Ak podávate kúpeľná návrh cez iný softvér alebo na papierovom tlačive, a je k nemu potrebné doplniť ďalšie informácie alebo údaje, vyžiadame si ich na tlačive „ Doplnenie kúpeľného návrhu ". Informácie o potrebe doplnenia posielame poistencovi a aj lekárovi. Toto doplnenie musí urobiť navrhujúci lekár, ideálne cez Elektronickú pobočku - zoznam podaných návrhov - detail návrhu.
Sprievodca
- u detí do šesť rokov veku schvaľujeme čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa v kúpeľnom zariadení /sprievodcu pre pobyt nie je potrebné zdôvodňovať/
- u detí nad šesť rokov veku sprievodcu schvaľujeme len v prípade odporúčania ošetrujúceho odborného lekára v indikovaných prípadoch: (napr. z dôvodu zhoršenej mobility, nižšej schopnosti sebaobsluhy a pod.),
- u dospelých poistencov so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej liečbe, má poistenec možnosť požiadať zdravotnú poisťovňu o čiastočnú úhradu za sprievodcu. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti návrhu.
V prípade, ak je schválený sprievodca, ten je povinný uhradiť všetky ostatné náklady okrem denného poplatku 5,50 eura, ktorý hradí zdravotná poisťovňa, uvedený poplatok hradíme za sprievodcu aj keď je poistený v inej zdravotnej poisťovni.
Citová naviazanosť dieťaťa na rodiča alebo naviazanosť rodiča na dieťa nie je indikáciou pre schválenie sprievodcu z verejného zdravotného poistenia. Rodič si v tomto prípade hradí sprievod z vlastných finančných prostriedkov.
Schválenie kúpeľnej liečby v skupine A
Po splnení všetkých podmienok oznámime rozhodnutie o schválení alebo neschválení návrhu navrhujúcemu lekárovi aj poistencovi.
V prípade, že na poistenca evidujeme email, pošleme mu naň oznámenie o schválení a nasmerujeme ho do Elektronickej pobočky poistenca. V nej nájde výsledok posúdenia kúpeľného návrhu a v prípade schválenia aj rezervačný kód.
Ak na poistenca email neevidujeme, ale máme naňho mobilný kontakt, oznámime mu výsledok formou sms a tiež ho nasmerujeme do jeho Elektronickej pobočky.
Ak nemáme na poistenca ani email, ani mobil, pošleme mu klasický list. Navrhujúci lekár má Elektronickú pobočku poskytovateľa, kde nájde všetky informácie.
Poistenec si po schválení kúpeľnej liečby sám vyberie kúpeľné zariadenie, spojí sa s ním a odovzdá mu rezervačný kód. Následne si kúpeľné zariadenie bude samo manažovať pobyt poistenca. Poistencovi, ktorému návrh na kúpeľnu liečbu podal lekár cez DôveraLekárom, už od októbra 2022 nevyberá kúpeľné zariadenie ani Dôvera, ani lekár.
Upozornenie:
Od 1.10.2014 DÔVERA schvaľuje Kúpeľnú liečbu pre deti (do 18 rokov) na 21 dní. Na základe dohody medzi kúpeľným zariadením a zdravotnou poisťovňou Dôvera výnimkou sú kúpele Smrdáky a Kováčová (liečebný dom Marína), kde od októbra 2015 vo vybraných IS schvaľujeme kúpeľnú liečbu na 28 dní.
Smrdáky: XXX/1
Kováčová: XXVI/3, XXVI/4, XXVII/1, XXVII/3
PN-ka počas kúpeľnej liečby
Pri návrhu skupiny A PN-ku počas pobytu v kúpeľnom zariadení vopred vypíše ošetrujúci lekár poistenca v mieste bydliska alebo lekár v kúpeľnom zariadení.
Schválenie ambulantnej kúpeľnej liečby pri návrhu v skupine A
V prípade, ak chce poistenec v skupine A kúpeľnú liečbu čerpať ambulantne, je potrebné aby to uviedol na kúpeľný návrh. V takomto prípade hradíme iba procedúry. Ak má poistenec schválené ústavné kúpeľné liečenie v skupine A, a chce dodatočne zmeniť na ambulantné kúpeľné liečenie, tak je potrebné o túto zmenu požiadať písomne .
Neschválenie kúpeľnej liečby v skupine A
Ak poistenec nespĺňa zákonnom stanovené kritéria, zdravotná poisťovňa kúpeľné liečenie neschváli. Dôvodom býva napríklad, tehotenstvo, imobilita, diagnóza nie je uvedená v indikačnom zozname, nie je dodržaná periodicita kúpeľnej liečby, prípadne sa u pacienta vyskytujú diagnózy, ktoré patria medzi všeobecné kontraindikácie ku kúpeľnej starostlivosti. To znamená, že pacient trpí infekčnou chorobou, má chorobu v akútnom štádiu, je závislý od alkoholu či drog.
V prípade, že poistenec má dlh a nemá so zdravotnou poisťovňou uzatvorený splátkový kalendár, nemá nárok na plnú zdravotnú starostlivosť. Ak poistenec prejaví vôľu a požiada nás o splátkový kalendár a po posúdení mu vyhovieme, schválime mu ho, následne môžeme schváliť návrh na kúpeľnú starostlivosť a kúpeľné liečenie budeme môcť uhradiť z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.
V prípade vydania nesúhlasu s úhradou, zdravotná poisťovňa svoje zamietavé stanovisko v Rozhodnutí odôvodní. Poistenca a lekára o tom informujeme aj formou notifikácie (emailom alebo poštou).
Nesúhlas voči neschváleniu môže zdravotnej poisťovni zaslať jedine indikujúci odborný lekár.
Upozornenie
Neschválený kúpeľný návrh zostáva v Dôvere. Na základe požiadavky vám môžeme zaslať kópiu kúpeľného návrhu.
-
B - indikácie, pri ktorých je zdravotná starostlivosť plne hradená z verejného zdravotného poistenia a služby nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia.
Do indikačnej skupiny B sú zaradené : chronické ochorenia obehového systému, chronické choroby tráviaceho ústrojenstva, netuberkulózne choroby dýchacích ciest, chronické ochorenia pohybového ústrojenstva, choroby obličiek a močových ciest, duševné choroby a choroby z povolania.
Výška úhrady zo strany Dôvery
Zdravotnú starostlivosť a liečebné procedúry hradí zdravotná poisťovňa okrem stravy a ubytovania. Výšku týchto poplatkov reguluje Ministerstvo zdravotníctva SR. Poistenci v skupine „B" si sami hradia cestovné a aj kúpeľný poplatok
V prípade štandardného ubytovania sa mení výška poplatkov za deň strávený v kúpeľoch počas hlavnej sezóny (II. a III. štvrťrok) a mimo sezóny (I. a IV. štvrťrok).
Za štandardný pobyt na lôžku sa považuje ubytovanie v jednej ubytovacej jednotke s najmenej dvoma posteľami s umiestnením spoločného sociálneho zariadenia mimo tejto ubytovacej jednotky.
- 5 eur za stravovanie a štandardný pobyt na lôžku počas poskytovania ústavnej zdravotnej starostlivosti v prírodných liečebných kúpeľoch pri indikáciách zaradených v skupine B podľa § 7 ods. 3 v I. a IV. Štvrťroku,
- 7,30 eura za stravovanie a štandardný pobyt na lôžku počas poskytovania ústavnej zdravotnej starostlivosti v prírodných liečebných kúpeľoch pri indikáciách zaradených v skupine B podľa § 7 ods. 3 v II. a III. štvrťroku.
Vypísanie a doručenie kúpeľného návrhu
Návrh na kúpeľnú starostlivosť je oprávnený vypísať lekár špecialista uvedený v tabuľkovej časti indikačného zoznamu pre kúpeľnú starostlivosť alebo lekár poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre dospelých na základe odporúčania špecialistu.
V indikačnom zozname je uvedené akej odbornosti musí byť lekár pri tej ktorej diagnóze, a aj presný popis konkrétnych vyšetrení, ktoré musí lekár priložiť k návrhu.
Kompletne vypísaný Návrh na kúpeľnú starostlivosť musí byť doručený v zdravotnej poisťovni najneskôr 6 týždňov pred ukončením doby platnosti návrhu.
Doplnenie kúpeľného návrhu
Ak ku kúpeľnému návrhu potrebujeme doplniť ďalšie informácie alebo údaje, vyžiadame si ich na tlačive Doplnenie kúpeľného návrhu . Informáciu o potrebe doplnenia posielame lekárovi aj poistencovi.
Sprievodca
Pri návrhu skupiny B sprievodcu neschvaľujeme.
Schválenie kúpeľnej liečby v skupine B
Ak kúpeľný návrh spĺňa zákonom stanovené podmienky, kúpeľnú liečbu poistencovi schválime. Poistencovi pošleme list „ Oznámenie o schválení kúpeľnej liečby v skupine B" spolu so zoznamom zmluvných kúpeľných zariadení, s ktorými máme zmluvu a ktoré sa špecializujú práve na dané ochorenie a jedinečný rezervačný kód pre rezerváciu kúpeľného pobytu.
V prípade, že na poistenca evidujeme email, oznámenie o schválení kúpeľnej liečby mu pošleme emailom a nasmerujeme ho do jeho Elektronickej pobočky. Tam nájde výsledok rozhodnutia spolu s rezervačným kódom.
Ak na poistenca email neevidujeme, ale máme mobilný kontakt, oznámime mu výsledok formou sms a tiež ho nasmerujeme do Elektronickej pobočky.
Ak nemáme ani email, ani mobilný kontakt, pošleme poistencovi klasický list.
Kúpeľná liečba zo skupiny B je vždy ambulantná. Ak má poistenec záujem o ubytovanie a stravu, je to na jeho dohode s kúpeľným zariadením a na vlastné náklady.
Rezervácia pobytu pomocou rezervačného kódu - A aj B skupina
Poistenec si zo zoznamu kúpeľných zariadení vyberie vyhovujúce kúpele a skontaktuje sa s nimi. Kúpeľnému zariadeniu poskytne rezervačný kód z oznámenia a rezervuje si pobyt. Ak sa dohodnú aj na konkrétnom termíne, kód sa zablokuje pre použitie v ďalšom kúpeľnom zariadení. Ak si poistenec s kúpeľmi konkrétny termín nedohodne, môže rezervačný kód použiť pri komunikácii s iným kúpeľným zariadením.
O uskutočnenej rezervácii s presným termínom dostanú notifikáciu kúpele aj poistenec.
Notifikáciu posielame vždy, keď rezerváciu zaevidujeme, keď ju kúpele aktualizujú alebo stornujú.
Poistenec si pri rezervácii pobytu v kúpeľoch môže dohodnúť aj služby, ktoré nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia. Tie si hradí sám. Napríklad príplatok za jednolôžkovú izbu, vlastnú toaletu, výhľad, zmenu stravy a podobne.
Poistenec si dohodne s kúpeľmi aj výšku poplatku za ubytovanie a stravu, keďže v skupine B si tieto náklady hradí poistenec sám.
Čo má priložiť navrhujúci lekár k návrhu:
- ak je návrh podaný cez DôveraLekárom, tak nič - potrebné sú len tie informácie, ktoré si pýtame počas vypĺňania návrhu
- postup nájdete tu
Platnosť rezervačného kódu
1. Pokiaľ je návrh platný
2. Pokiaľ nie je návrh vystornovaný
3. Kúpele nám nevykázali kúpeľnú starostlivosť v rámci dočasnej zdravotnej starostlivosti (zo softvéru ihneď po ukončení kúpeľného pobytu) alebo v zúčtovacej dávke.Zmena kúpeľného zariadenia - zrušenie rezervácie
Ak sa poistenec rozhodne pre zmenu kúpeľného zariadenia, je potrebné aby si v prvom rade zavolal do pôvodných kúpeľov kde mal kúpeľný pobyt rezervovaný a tie stornujú rezerváciu a uvoľnia tak kód na ďalšie použitie. Keď ho poistenec nadiktuje iným kúpeľom, budú si môcť stiahnuť návrh a vykonať rezerváciu.
Čo je potrebné aby mal poistenec v kúpeľoch
- preukaz poistenca
- občiansky preukaz
- zdravotné pomôcky a lieky, ktoré pravidelne poistenec používa, a to v takom množstve, aby vystačili na celú dĺžku pobytu
- potvrdenie o tom, že nemá kontraindikácie - z tohto dôvodu je potrebné, aby najneskôr 14 dní pred nástupom do kúpeľov navštívil svojho ošetrujúceho lekára
- potvrdenie poistenec predloží v kúpeľoch pri vstupnej prehliadke
- predvolanie z kúpeľov
- prípadnú zdravotnú dokumentáciu (po dohode s navrhujúcim lekárom a s pracovníkom kúpeľného zariadenia, ktorý o ňu poistenca požiadal pri rezervácii pobytu)
Posudzovanie termínu možného absolvovania kúpeľnej liečby
V „ Oznámení o schválení kúpeľnej liečby" je uvedený presný dátum platnosti kúpeľného návrhu. Ak poistenec absolvuje kúpeľné liečbu po platnosti kúpeľného návrhu, čo i len sčasti, tak sa doba presahujúca platnosť návrhu posudzuje za neschválenú liečbu a nebude poskytovateľovi uhradená.
Neschválenie kúpeľnej liečby skupiny B
Ak poistenec nespĺňa zákonnom stanovené kritéria, zdravotná poisťovňa kúpeľné liečenie neschváli. Dôvodom býva napríklad: chýba sústavná liečba, tehotenstvo, imobilita, diagnóza nie je uvedená v indikačnom zozname, nie je dodržaná periodicita kúpeľnej liečby, prípadne sa u pacienta vyskytujú diagnózy, ktoré patria medzi všeobecné kontraindikácie ku kúpeľnej starostlivosti. To znamená, že pacient trpí infekčnou chorobou, má chorobu v akútnom štádiu, je závislý od alkoholu či drog.
V prípade vydania nesúhlasu s úhradou, zdravotná poisťovňa svoje zamietavé stanovisko v Rozhodnutí odôvodní. Poistenca a aj lekára o tom informujeme formou notifikácie emailom alebo poštou. Nesúhlas voči neschváleniu môže zdravotnej poisťovni zaslať jedine indikujúci odborný lekár.
Zamietnutý kúpeľný návrh zostáva v Dôvere. Na základe požiadavky môžeme zaslať lekárovi len kópiu kúpeľného návrhu.
Počet procedúr
Počet procedúr je zmluvne dohodnutý s kúpeľnými zariadeniami (je to rovnaké pre skupinu "A" aj "B"). Poisťovňa hradí tri procedúry denne. Každá indikačná skupina má spektrum procedúr, ktoré by mali byť podané, konkrétne procedúry predpisuje poistencovi lekár priamo v kúpeľnom zariadení tak, aby liečba splnila očakávaný medicínsky efekt.
Ak má klient záujem o procedúry navyše, má možnosť konzultovať ich s ošetrujúcim lekárom.
V zmysle zmluvných podmienok je poskytovateľ zdravotnej starostlivosti povinný poskytnúť priemerne 3 procedúry/1 ošetrovací deň.
Procedúry sa neposkytujú počas nedieľ a sviatkov, teda za 21-dňový pobyt má POI spolu absolvovať 54 procedúr.
Predčasné ukončenie/prerušenie kúpeľnej liečby
Prerušenie zo zdravotných/rodinných dôvodov
S prerušením a dočerpaním kúpeľnej starostlivosti súhlasíme , ak ide o prerušenie zo zdravotných dôvodov alebo z vážnych rodinných dôvodov (napr. úmrtie blízkej osoby). V týchto prípadoch nie je potrebné, aby nás poistenec žiadal o predchádzajúci súhlas s dočerpaním kúpeľnej zdravotnej starostlivosti. Po odznení zdravotných/rodinných dôvodov sa POI skontaktuje s kúpeľným zariadením a dohodne si termín na doliečenie.
Zároveň platí, že pri prerušení zo zdravotných dôvodov musia byť tieto dôvody uvedené v prepúšťacej správe z kúpeľného zariadenia a sú v súlade s vykázanou zdravotnou starostlivosťou jednoznačne potvrdzujúcou potrebu poskytnutia zdravotnej starostlivosti.
Pri prerušení z vážnych rodinných dôvodov požadujeme, aby bol nástup na dočerpanie v čo najkratšom termíne a súhlas s nástupom poskytlo aj kúpeľné zariadenie.
O každom prerušení kúpeľnej liečby je potrebné, aby nás kúpeľné zariadenie informovalo písomne alebo emailom na adrese [email protected] .
Upozornenie
Celá dĺžka liečebného pobytu schválená v kúpeľnom návrhu musí byť vyčerpaná pred uplynutím platnosti návrhu.
Po uplynutí platnosti návrhu nie je možný opätovný nástup do kúpeľného zariadenia aj keď nebola vyčerpaná celá dĺžka liečebného pobytu.
-
Aktuálna zmena zákona nám umožňuje schváliť poistencom predĺženie platnosti kúpeľného poukazu. Bude tiež možné dokončiť kúpeľné pobyty, ktoré vírus prerušil.
Úprava v zákone hovorí, že „ak nebola poskytnutá kúpeľná starostlivosť počas krízovej situácie osobe, ktorej bol vystavený návrh na kúpeľnú starostlivosť a lekár oprávnený podať návrh na kúpeľnú starostlivosť potvrdí na žiadosť tejto osoby do dvoch mesiacov od odvolania krízovej situácie potrebu kúpeľnej starostlivosti, na časové obmedzenie kúpeľnej starostlivosti uvedené v indikácii v prílohe č. 6 sa neprihliada."
To znamená, že poistenci, ktorým skončila platnosť kúpeľného poukazu počas krízovej situácie, majú nárok na jej predĺženie v prípade, že im to potvrdí lekár, ktorý vystavil pôvodný kúpeľný návrh.
Kúpeľné návrhy z dôvodu epidémie Covid-19 predlžujeme do 31.12.2020 .
Ako postupovať:
- poistenec si vyzdvihne v ktorejkoľvek našej pobočke Žiadosť o predĺženie platnosti návrhu na kúpeľnú starostlivosť alebo si ho stiahne na tejto stránke .
- Nechá si ho potvrdiť lekárom a prinesie ho do našej najbližšej pobočky alebo nám ho pošle na adresu: Dôvera zdravotná poisťovňa, Cintorínska 5, 949 01 Nitra. Akceptujeme tiež, ak nám potvrdené žiadosti doručia cez kontaktný formulár .
- Na základe potvrdeného tlačiva budeme kontaktovať kúpele a predĺžime platnosť kúpeľného návrhu.
- Následne sa s poistencom spojí priamo kúpeľné zariadenie a dohodne si s ním nástup do kúpeľov.
Lekár musí žiadosť (tlačivo) potvrdiť najneskôr do dvoch mesiacov od odvolania krízovej situácie.
Prerušené kúpeľné pobyty
Vychádzame v ústrety aj poistencom, ktorí museli kvôli epidémii svoju kúpeľnú liečbu prerušiť. Tak, ako sme už v minulosti informovali, akceptujeme toto prerušenie ako prerušenie kúpeľnej liečby zo zdravotných dôvodov.
Ako postupovať:
- Poistenec sa obráti na kúpeľné zariadenie, v ktorom liečbu začal a chce v nej pokračovať.
- Dohodne si s ním termín nástupu.
- Následne budú kúpele ohľadom predĺženia kúpeľného návrhu kontaktovať priamo nás. V tomto prípade nie je potrebné vypĺňanie Žiadosti o predĺženie platnosti návrhu na kúpeľnú starostlivosť
Upozornenie:
V kúpeľoch Brusno došlo dňa 01.06.2020 k zmene majiteľa (boli predané). S tým súvisí prevod kúpeľov na nového majiteľa a vybavovanie všetkých potrebných licencií a povolení na nového majiteľa. Kúpele poskytujú kúpeľnú starostlivosť v štandardnom režime, nakoľko licencia kúpeľov bola prevedená na nového majiteľa, avšak návrhy v liečebni (IS VII) je potrebné dočerpať čo najskôr, nakoľko licencia na liečebňu je neprevoditeľná na nového majiteľa a je momentálne v procese vybavovania.
Poistenec musí kontaktovať kúpele a dohodnúť sa na dočerpaní pobytu v liečebni v čo najskoršom termíne.
Pravidlá posudzovania
Kúpele pre pacientov po covide-19 -
Ak sa poistenec rozhodne, že na schválenú kúpeľnú liečbu nenastúpi, je potrebné aby nás o tom informoval. Informovať nás môže emailom, telefonicky, prípadne osobne na pobočke.
- pri kúpeľnom návrhu v skupine A - poistenec informuje kúpeľné zariadenie
- pri kúpeľnom návrhu v skupine B - ak má poistenec rezervovaný pobyt informuje kúpeľné zariadenie a aj zdravotnú poisťovňu
Schválené kúpele v Dôvere a prechod do inej poisťovne
Nami schválený kúpeľný návrh odoslaný do kúpeľného zariadenia si musí poistenec vyžiadať z kúpeľov aby ho po Novom roku zaslali do novej zdravotnej poistovne, kde si ho musia zaevidovať a opäť schváliť svojim revíznym lekárom. Potom ho nová zdravotná poisťovňa opakovane zašle do kúpeľov. Dôvera mu už v novom roku nebude hradiť kúpeľnú liečbu.
-
Poistenec má nárok na preplatenie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti za nasledujúcich podmienok:
- Doručenie návrhu do poisťovne - návrh na kúpeľnú starostlivosť vypísaný zmluvným ošetrujúcim lekárom v SR poistenec doručí do poisťovne spolu s povinnými prílohami, písomne oznámi svoj záujem absolvovať kúpeľnú liečbu v zahraničí
- Schvaľovanie a zasielanie - návrh štandardným spôsobom posúdime, v prípade schválenia Návrh (originál) posielame späť poistencovi (spolu s oznámením o schválení/neschválení)
Úhrada
Úhrada kúpeľnej liečbe v zahraničí sa vykoná až po uskutočnení kúpeľnej liečby formou refundácie za liečbu v zahraničí a to do výšky hradenej poskytovateľom kúpeľnej starostlivosti v SR. Cestovné náhrady spojené s poskytovaním kúpeľnej starostlivosti si podľa zákona uhrádza poistenec.
Postup:
- Poistenec doručí do poisťovne žiadosť o refundáciu liečby v zahraničí, spolu s prílohami:
- 1. originál schváleného návrhu na kúpeľnú liečbu
- 2. originál doklad o úhrade za kúpeľnú starostlivosť v krajine EÚ.
Pri refundácii zahraničnej liečby je podľa platného zákona doba na preplatenie 6 mesiacov od poskytnutia zdravotnej starostlivosti.
Originál schváleného návrhu je súčasťou žiadosti o refundáciu.
-
Protialkoholická liečba na Prednej Hore je hradená zdravotnou poisťovňou. Od 1.10.2014 sa táto liečba nahlasuje prostredníctvom zmluvného objemu a nie je potrebné zaslanie návrhu na liečenie do zdravotnej poisťovne. Jediná podmienka pre schválenie je, že pacient už musí byť dlhodobo liečený zo závislosti, nakoľko liečba na Prednej Hore je pokračujúca liečba predošlej ambulantnej a ústavnej liečby.
-
Hlavným indikačným zameraním Štósu je liečba dýchacích ciest.
So Štósom máme podpísanú zmluvu na kúpeľnú aj na ústavnú zdravotnú starostlivosť. Zmluvu so Štósom máme uzatvorenú na kúpeľnú liečbu a liečebňu, od 1.7.2010 nielen pre pediatrických pacientov ale aj pre dospelých. V odbore FBLR máme od 1.11.2010 zazmluvnenú pre pacientov nie len ambulantnú časť, ale už aj lôžkovú.
10 dňový skrátený relaxačný pobyt
V Štóse je zazmluvnené 11 dňové rehabilitačné, nie relaxačné pobyty. Poistenec potrebuje vypísaný návrh do Štósu, ktorý si zašle sám alebo ošetrujúcim lekárom priamo do zariadenia a zariadenie si ho predvolá na pobyt v rámci svojich kapacít.
-
Zdravotnícke zariadenie, ktoré je zaradené ako špecializovaná nemocnica s celoslovenskou pôsobnosťou pre liečbu poistencov po úrazoch a operáciách na pohybovom a nervovom ústrojenstve, u ktorých možno predpokladať podstatné zlepšenie zdravotného stavu a u ktorých nie je kontraindikácia intenzívnej rehabilitácie a sú schopní aktívnej spolupráce. NRC Kováčová prijíma pacientov od 18 rokov a 364 dní .
Rehabilitačná liečba je plne hradená na základe verejného zdravotného poistenia podľa zákona č. 576/2004, musíme ju však vopred schváliť.
Navrhuje ju lekár špecialista, a to cez našu elektronickú pobočku po prihlásení sa v sekcii Návrhy. Opodstatnenosť liečby následne do 5 pracovných dní vyhodnotí náš revízny lekár.
V návrhu treba uviesť
- dátum vzniku ochorenia, dátum úrazu
- dátum a druh operácie
- vedľajšie diagnózy a komplikácie, napr. interné, chirurgické, kožné, psychiatrické, neurologické a iné, PEG, tracheostomická kanyla a iné upozornenia
- informácie o protézach po amputáciách končatín
- informácie o dekubitoch (rozsah, popis)
- vyjadrenie k schopnosti fyzickej zátaže, mobility, kompenzačných pomôcok a vytrvalosti chôdze
- očakávania od rehabilitačnej liečby, napríklad zlepšenie sebestačnosti a sebaobsluhy alebo zlepšenie lokomócie alebo návrat do zamestnania alebo výučba autoškoly pre ľudí na vozíku alebo po amputácii podľa Štatútu NRC
- priložte lekárske správy z úrazu a operácie a liečby po týchto udalostiach
- interné vyšetrenie s vyjadrením k záťaži kardiovaskulárneho aparátu počas rehabilitačnej liečby, kardiologické vyšetrenie u dispenzarizovaných pacientov
Ak aj po absolovovaní ústavnej liečby pretrváva potreba ďalšej liečby v rovnakom zariadení a s rovnakou diagnózou, schváliť ju môžeme najskôr po 12 mesiacoch od ukončenia predchádzajúceho pobytu. O dĺžke liečby rozhoduje NRC Kováčová.
Tieto kontraindikácie sú prekážkou pre schválenie návrhu
- opakované náhle cievne mozgové príhody ťažkého stupňa s rizikom ďalších recidív
- ťažký organický psychosyndróm s ťažkou globálnou afáziou, agresivita, nespolupráca, krátka výdrž aktívnej spolupráce
- akútne psychózy a duševné poruchy s asociálnymi prejavmi a zníženou možnosťou komunikácie, Alzheimerova choroba v pokročilejšom štádiu ochorenia
- bezvedomie
- vigilná kóma
- tracheostómia s kanylou
- ťažký imobilizačný syndróm s kontraktúrami alebo paraartikulárnymi osifikáciami
- dekubity, nezhojený amputačný kýpeť, rozsiahle chronické nezhojené rany
- extrémna obezita
- závažná polymorbidita alebo závažné interné ochorenia, ktoré znemožňujú, výrazne obmedzujú alebo sťažujú aktívnu intenzívnu rehabilitáciu – kardiopulmonálna dekompenzácia, nestabilná angina pectoris, nedostatočne liečená alebo malígna hypertenzia, dekompenzovaný diabetes mellitus, rentálna insuficiencia ťažkého stupňa, akútne tromboembolická choroba, závažné a recidivujúce krvácavé prejavy
- akútna tromboflebitída - stavy po hlbokej trombóze do 3 mesiacov po doznení choroby, po povrchovej tromboflebitíde do 6 týždňov po odoznení
- akútne infekčné ochorenia
- zhubné nádory počas ich liečby, tiež s klinicky zistenými známkami pokračovania choroby (MTS)
- fajčenie
- syndróm závislosti na alkohole, drogová závislosť
S čím teda posielať pacientov do NRC Kováčová?
I. skupina
- po operáciách a úrazoch na chrbtici bez neurologických komplikácií
- po náhradách bedrového, kolenného, ramenného, lakťového a členkového kĺbu so závažným funkčným deficitom
- po zlomeninách riešených operačne (aj artroskopicky, mikrochirurgicky)
- po zlomeninách liečených konzervatívne (únavové, starecké, osteoporotické)
- po operačných výkonoch na osteoartikulárnom systéme - aj artroskopicky (rameno, koleno, členok)
- po operáciách intervertebrálnych diskov, ich funkčných, dynamických, rigidných náhradách bez neurológie
- po starších, trvalých poškodeniach miechy s aktívnymi negatívnymi symptómami, ktoré si vyžadujú hospitalizáciu na Spinálnej rehabilitačnej jednotke
- pri skoliózach so zakrivením nad 20° podľa Cobba, liečených operačne
- po akútnej cievnej mozgovej príhode riešenej operačne – na prívodových alebo mozgových cievach, po operáciách aneuryziem a cievnych malformácií, po dekompresívnych operáciách, Shuntoch alebo endovaskulárnych výkonoch s ľahším až stredne závažným reziduálnym funkčným nálezom (pacient mobilný, bez pomoci druhej osoby, s perspektívou ďalšieho zlepšovania funkčného stavu, bez kontraindikácií k aktívnej intenzívnej rehabilitačnej liečbe, najskôr 6 týždňov po operácii a do jedného roka od akútnej cievnej mozgovej príhody)
- po amputácii končatín u polymorbídnych pacientov na nácvik sebestačnosti na mechanickom invalidnom vozíku
II. skupina
- po totálnych náhradách bedrového, kolenného, členkového, ramenného, lakťového, zápästného kĺbu s neurologickými a inými komplikáciami (luxácia, infekcie, reoperácie TEP, reinplantácie TEP) a dve totálne náhrady kĺbov pri jednom operačnom výkone
- po amputácii v predkolení a stehne alebo v oblasti hornej končatiny na nácvik sebestačnosti, nácvik chôdze alebo pohybu na mechanickom invalidnom vozíku
- po úrazoch, operáciách, stabilizačných výkonoch na chrbtici Th, LS s neurologickou symptomatológiou
- po operačných výkonoch na mieche, miechových obaloch Th, LS
- po úrazoch mozgu so zvládnuteľným organickým psychosyndrómom a aktívnou spoluprácou pacienta
- po neuropatiách s perspektívou zlepšovania zdravotného stavu (paraparézy, plégie)
- po akútnej cievnej mozgovej príhode riešenej operačne - na prívodových, alebo mozgových cievach, po operáciách aneuryziem a cievnych malformácií, po dekompresívnych operáciách, Shuntoch alebo endovaskulárnych výkonoch s ťažsím reziduálnym funkčným nálezom (pacient nesebestačný, imobilný, s perspektívou zlepšovania funkčného stavu, bez kontraindikácií k aktívnej intenzívnej rehabilitačnej liečbe, najskôr 6 týždňov po operácii a do jedného roka od akútnej cievnej mozgovej príhody)
III. skupina
- spinálny pacient s parciálnou alebo kompletnou léziou miechy vo všetkých jej úrovniach
- obojstranné amputácie DKK s perspektívou nácviku chôdze (bez kontraindikácií)
- po operáciách alebo poraneniach centrálneho nervového systému s reziduálnym závažným neurologickým deficitom
- po polytraumatizme
- po operáciách, stabilizačných výkonoch na C chrbtici s cervikálnou myelopatiou
- po výkonoch na mieche, miechových obaloch po operačných výkonoch (nádory, cievne malformácie miechy) so závažným neurologickým deficitom
- po operáciách alebo poraneniach periferného systému - lézia plexus brachialis, plexus lumbosacralis
- po neuropatiách s perspektívou zlepšovania zdravotného stavu, polyradikuloneuritídy Guillainov-Barrého syndróm (tetraparézy, plégie)
Kedy pacienta poslať do kúpeľov a nie do Kováčovej
- Do kúpeľov smerujte skoliózy idiopatické a inej etiológie so zakrivením 20 stupňov a viac podľa Cobba, doložené popisom rtg snímky, do 25 rokov veku, sústavne liečené zdravotného v ortopedickej alebo rehabilitačnej ambulancii. Do NRC Kováčová patria iba pooperačné stavy stavy po úrazoch.
- Do kúpeľov patria stavy po operáciách s použitím kĺbovej náhrady, ktoré sú sprevádzané oslabením svalovej sily alebo obmedzenou pohyblivosťou kĺbov, prípadne obrnami, najviac do 12 mesiacov od úrazu alebo operácie. Do NRC Kováčová patria stavy s neurologickými komplikáciami a inými (luxácia, infekcie, reoperácie TEP, reinplantácie TEP) a dve totálne náhrady kĺbov pri jednom operačnom výkone.
Zdravotnícke pomôcky
Žiadosti a lekárske poukazy na posúdenie úhrady zdravotníckej pomôcky sú doručené prostredníctvom:
- podateľne,
- pobočky,
- elektronickej pobočky.
Typ návrhu F2
-
Typ návrhu F2
Zdravotnícke pomôcky sú oprávnení predpisovať lekári len na indikáciu alebo účel určenia. Z verejného zdravotného poistenia sú uhrádzané plne alebo čiastočne len pomôcky predpísané v súlade s preskripčnými a indikačnými obmedzeniami, množstvovými, časovými a finančnými limitmi uvedenými v platnom Zozname zdravotníckych pomôcok (platnom v čase predpísania). Pomôcky, ktorých úhrada vyžaduje súhlas poisťovne, sú označené v príslušnom platnom Zozname v stĺpci Preskripčné obmedzenie symbolom „ZP". Stanovisko poisťovne k úhrade musí byť vydané vždy pred poskytnutím (vydaním) pomôcky.
Žiadosť o súhlas poisťovne s úhradou pomôcky podáva ošetrujúci lekár poistenca elektronickou formou alebo prostredníctvom Lekárskeho poukazu, ktorý predloží poistenec cez našu pobočku. Vypísanie lekárskeho poukazu podlieha zákonu č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach.
Lekár, ktorý podáva žiadosť podľa tohto článku a bude pokračovať v preskripcii a liečbe poistenca, musí byť našim zmluvným poskytovateľom.
-
Zoznam a postup si môžete stiahnuť aj ako pdf.
-
Typ návrhu ZN
Registrované pomôcky, ktoré nie sú uvedené v zozname zdravotníckych pomôcok možno plne alebo čiastočne uhradiť na základe verejného zdravotného poistenia, ak s úhradou vopred súhlasila poisťovňa pred poskytnutím pomôcky.
Žiadosť o úhradu pomôcok registrovaných a neuvedených v príslušných zoznamoch podáva ošetrujúci lekár.
V žiadosti uveďte:
- všetky doteraz poskytnuté pomôcky,
- odôvodnenie neefektivity dosiaľ poskytovanej zdravotnej starostlivosti,
- medicínske odôvodnenie navrhovanej liečby (terapeutické očakávania).
- CE certifikát a ES vyhlásenie o zhode zdravotníckej pomôcky (osvedčenie, že zdravotnícka pomôcka spĺňa požiadavky na uvedenie na trh alebo do prevádzky.)
Lekár, ktorý žiadosť podáva, musí byť zmluvným poskytovateľom Dôvery.
-
Typ návrhu VP
Registrované pomôcky, ktoré sú uvedené v zoznamoch možno plne alebo čiastočne uhradiť na základe verejného zdravotného poistenia aj v prípade, ak nie sú splnené podmienky indikačného a preskripčného obmedzenia, ak s úhradou súhlasila poisťovňa pred poskytnutím pomôcky.
Žiadosť o úhradu pomôcok nespĺňajúcich indikačné alebo preskripčné obmedzenia, podáva ošetrujúci lekár. V žiadosti uvedie všetky doteraz poskytnuté pmôckyo, odôvodní neefektivitu dosiaľ poskytovanej starostlivosti a zároveň medicínske odôvodnenie navrhovanej liečby /terapeutické očakávania/.
Lekár, ktorý žiadosť podáva, musí byť zmluvným poskytovateľom Dôvery.
-
Typ návrhu ZL
Vo výnimočných prípadoch možno uhradiť poistencovi pri pomôckach, u ktorých sú stanovené limity/množstevný, finančný, časový/aj rozsah nad stanovený limit.
Žiadosť o nadlimitné množstvo podáva ošetrujúci lekár.
Lekár, ktorý žiadosť podáva, musí byť zmluvným poskytovateľom Dôvery.
O súhlas s opakovanou úhradou rovnakej novej pomôcky pred uplynutím časového limitu nároku je možné požiadať len v prípade, ak došlo k zmene zdravotného stavu.
Ak došlo k strate alebo zničeniu pomôcky zavinením zo strany poistenca pred uplynutím časového obdobia nároku , zdravotná poisťovňa uhradí novú pomôcku až po naplnení časového limitu, kedy má nárok na novú.
-
K finančne náročným pomôckam patria tie uvedené v týchto podskupinách:
- Inzulínové pumpy,
- elektrické vozíky,
- domáca parenterálna výživa.
Inzulínové pumpy - typ návrhu IP
Žiadosť na schválenie liečby pomocou inzulínovej pumpy podáva ošetrujúci lekár.
K žiadosti je potrebné doložiť :
- lekársky poukaz v prípade podania prostredníctvom pobočky Dôvery,
- záznam priebehu nastavovania na liečbu a vyhodnotenie klinického prínosu liečby IP
Lekár, ktorý podáva žiadosť podľa tohto článku a bude pokračovať v preskripcii a liečbe poistenca, musí byť zmluvným poskytovateľom Dôvery.
Po uplynutí úžitkovej doby inzulínovej pumpy môže lekár zaslať žiadosť o pokračovaní v liečbe. Lekár v žiadosti uvedie zhodnotenie efektivity liečby za predchádzajúce 4 roky.
Elektrické vozíky - typ návrhu EV
Žiadosť na schválenie úhrady elektrického vozíka podáva ošetrujúci leká.
Žiadosť na schválenie musí byť vyplnená odbornými lekármi uvedenými v žiadosti. K žiadosti je potrebné doložiť lekársky poukaz v prípade podania prostredníctvom pobočky Dôvery.
Lekár, ktorý podáva žiadosť podľa tohto článku a bude pokračovať v preskripcii a liečbe poistenca, musí byť zmluvným poskytovateľom Dôvery.
Po uplynutí úžitkovej doby môže lekár zaslať žiadosť o pokračovanie v liečbe.
Domáca parenterálna výživa ( DPV ) - typ návrhu ZN
Žiadosť na schválenie úhrady DPV podáva ošetrujúci lekár. K žiadosti je potrebné doložiť lekársku správu, rozpis pomôcky.
Lekár, ktorý podáva žiadosť podľa tohto článku a bude pokračovať v preskripcii a liečbe poistenca, musí byť zmluvným poskytovateľom Dôvery.
Tieto pomôcky nie sú uvedené v zozname kategorizovaných zdtavotníckych pomôcok a schvaľujú sa pre konkrétneho poistenca jednorázovo.
-
Typ návrhu F2
Predpis na schválenie úhrady pomlcky na mieru vypíše ošetrujúci lekár na lekárskom poukaze/e-recepte. V prípade individuálneho vyhotovenia je potrebné k lekárskemu poukazu doložiť kalkulačný list s konečnou sumou zo zmluvnej výdajne pomôcok.
Lekár, ktorý vystavuje lekársky poukaz musí byť zmluvným poskytovateľom Dôvery.
-
Aby sme mohli schváliť vášmu pacientovi vysielač potrebný pre kontinuálne meranie glukózy , je potrebné nás o to požiadať elektronickou formou. Nižšie nájdete návod, ako na to.
V počítači si najskôr pripravíte žiadosť na úhradu pomôcky pre poistenca:
- D96995 Súprava vysielača Guardian Connect MMT-7820 s aplikáciou Guardian Connect CSS7200 : vyplníte Žiadosť o schválenie úhrady registrovanej zdravotníckej pomôcky neuvedenej v zozname
- D99352 Vysielač Dexcom G6: vyplníte Žiadosť o úhradu zdravotníckej pomôcky pri nesplnení indikačných alebo preskripčných obmedzení
Žiadosti sú dostupné na tejto stránke.
Elektronický návrh na zdravotnícku pomôcku sa podáva cez Elektronickú pobočku.
1. Vyplníte svoje prihlasovacie údaje
2. Vľavo vyberiete Nový návrh, následne Návrh na schválenie úhrady zdravotníckej pomôcky
3. Vyplníte kód lekára, začínajúci sa na AXXXXXXX, kliknete na Overiť a následne na Pokračovať.
4. Zadáte rodné číslo poistenca, vyplníte diagnózu a zadáte len ten kód produktu, ktorého výnimku žiadate:
- D96995 Guardian Connect MMT-7820 s aplikáciou Guardian Connect CSS7200 ( schválenie výnimky na 2 roky) .
- D99352 Dexcom G6 ( schválenie výnimky na 90 dní) .
5. Pokračujete vyplnením informácie o návrhu
6. V dôvode uvediete odôvodnenie zasielanej žiadosti
7. Kliknete na vybrať súbor (pripravená vypísaná žiadosť), vyberiete ho a kliknete na Pridať protokol.
8. Kliknete na Odoslať návrh do ZP
Vašu elektronicky podanú žiadosť vybavíme do 5 pracovných dní od dátumu doručenia. O jej schválení vás budeme informovať mailom i cez Elektronickú pobočku a vy môžete pomôcku predpísať svojmu pacientovi. POZOR! Po schválení je potrebné pomôcku poistencovi predpísať výlučne formou e-receptu!
Prenájom dýchacích prístrojov
-
Žiadosť o schválenie úhrady dlhodobej domácej oxygenoterpaie (DDOT) podáva odborný lekár kliniky pneumológie na tlačive, ktorého vzor je dostupný na stránke v časti Tlačivá.
Žiadosť o schválenie domácej umelej pľúcnej ventilácie (DUPV) podáva odborný lekár kliniky anestéziológie a intenzívnej medicíny na tlačive, ktorého vzor je dostupný na stránke v časti Tlačivá.
Lekár, ktorý podáva žiadosť musí byť zamestnancom respektíve zmluvným poskytovateľom.
Spolu so žiadosťou je potrebné doručiť príslušnú zdravotnú dokumentáciu na podloženie zdravotnej indikácie na liečbu.
Do tlačiva žiadosti prosíme uviesť kód pristoja podľa platného Zoznamu kategorizovaných zdravotníckych pomôcok.
Úhrady liečby sa uskutočňuje formou úhrady prenájmu prístroja z verejného zdravotného poistenia na základe jej schválenia. Doba platnosti schválenia je 10 rokov od doručenia žiadosti do poisťovne.
Rozhodnutie o schválení je doručené spoločnosti, ktorá zapožičiava kyslíkové koncentrátory.
-
Žiadosť o schválenie úhrady BiPAP a CPAP podáva odborný lekár pneumológ. Úhrada liečby sa schvaľuje formou úhrady prenájmu konkrétneho prístroja.
Pri schvaľovaní úhrady liečby postupujeme podľa Indikačných kritérií pre schválenie liečby, ktoré sú súčasťou Zoznamu kategorizovaných zdravotníckych pomôcok, časť 2 - limitové tabuľky.
Pre schválenie úhrady liečby CPAP je potrebné doručiť nám:
- vyplnenú žiadosť,
- lekársku správu z pneumologického vyšetrenia,
- záznam a vyhodnotenie polysomnografického vyšetrenia,
- vypísaný lekársky poukaz v dobe jeho platnosti.
Pre schválenie úhrady liečby BiPAP je potrebné doručiť nám:
- vyplnenú žiadosť,
- lekársku správu z pneumologického vyšetrenia,
- vypísaný lekársky poukaz v dobe jeho platnosti.
Doba platnosti schválenia je 14 mesiacov od vydania lekárskeho poukazu. Pred koncom uplynutia uvedenej doby je potrebné v prípade potreby pokračovania v liečbe doručiť Protokol z kontroly liečby Syndrómu spánkového apnoe.
