Dospelí poistenci majú nárok na preventívnu prehliadku u všeobecného lekára raz za dva roky. Z našich údajov vyplýva, že z tých, ktorí majú na túto prehliadku nárok, ju ročne absolvuje približne tretina. Základná preventívna prehliadka obsahuje komplexné vyšetrenie všetkých orgánových systémov, kontrolu stavu očkovania, vyšetrenie pulzu a tlaku krvi, kontrolu hmotnosti a tiež rozbor moču, pečeňové testy a krvný obraz. Laboratórne vyšetrenia sú dôležitou súčasťou preventívnej prehliadky, pretože môžu potvrdiť či dokonca odhaliť poruchu vnútorných orgánov či dokonca rakovinu krvi.

Všeobecným lekárom ročne hradíme za vykonanie preventívnej prehliadky približne 19 eur, ďalšie platby smerujú priamo do laboratórií, ktoré testujú vzorky z odberov súvisiacich s preventívnou prehliadkou. Analýzou údajov o týchto platbách sme zistili, že  takmer pri tretine preventívnych prehliadok neboli vykonané všetky predpísané laboratórne vyšetrenia. Spolu ide o takmer 105-tisíc preventívnych prehliadok ročne, ktoré neboli vykonané správne. Samozrejme, do úvahy sme vzali aj fakt, že časť laboratórnych vyšetrení nemusela byť vykonaná z objektívnych dôvodov.

Aj preto sme sa ďalej zamerali na tie prehliadky, pri ktorých neboli vykonané žiadne laboratórne vyšetrenia. A tých bolo za roky 2016 a 2017 až 32 500. Ďalšou prácou s dátami sa ukázalo, že kým preventívnu prehliadku bežne absolvuje asi tretina poistencov s nárokom, sú ambulancie, v ktorých boli podľa dokumentácie na preventívnej prehliadke štyria z piatich kapitovaných poistencov. Hoci by to mohol byť dôvod na radosť, z našej skúsenosti je to v tomto prípade skôr dôvod na obozretnosť.

Pozornosť sme upriamili na ambulancie s podozrivo vysokým počtom poistencov, ktorí boli podľa dokumentácie na preventívnej prehliadke. Ide o tisícky podozrivých prípadov. Môžu medzi nimi  byť nesprávne zrealizované preventívne prehliadky, teda také, pri ktorých lekár neurobil laboratórne vyšetrenia. Alebo to boli vyšetrenia, ktoré neboli preventívnymi prehliadkami v pravom zmysle, boli tak však zdravotnej poisťovni vyfakturované. Prípadne išlo o fiktívne preventívne prehliadky zrealizované len na papieri.

Postupným preverovaním priamo u poistencov sa nám zatiaľ potvrdilo 700 fiktívnych preventívnych prehliadok v celkovej hodnote 12 000 eur. Tieto vyšetrenia, ktoré v skutočnosti neboli zrealizované, sa týkajú spolu 700 pacientov a odhalili sme ich zatiaľ v štyroch ambulanciách.

Prípady riešime v zmysle zmluvných podmienok formou pokút poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. V preverovaní pokračujeme a potrvá ešte niekoľko mesiacov. Odhadujeme, že celková škoda sa môže vyšplhať až na pol milióna eur.

Aj pri týchto odhaleniach nám pomohli podnety od poistencov, ktorí si vo výkaze o platbách za zdravotnú starostlivosť všimli  vyšetrenia, ktoré v skutočnosti neabsolvovali. Veľmi si ceníme, že si tieto zistenia nenechali pre seba a informovali nás. Svojimi podnetmi nás nasmerujú k ambulanciám, v ktorých sa nám spravidla podarí odhaliť aj ďalšie prípady fiktívnej zdravotnej starostlivosti.

Aj naďalej budeme apelovať na poistencov, aby chodili na preventívne prehliadky, pretože majú veľký význam pri odhaľovaní chorôb vo včasnom štádiu, keď je prognóza pre pacienta priaznivejšia. Zároveň je však dobré vedieť, ktoré vyšetrenia sú súčasťou preventívnej prehliadky (poistenci ich nájdu napríklad na našom webe). Následnú platbu za preventívku od zdravotnej poisťovne si môžu overiť v mobilnej aplikácii Dôvera alebo v Elektronickej pobočke. Zároveň pripravujeme aj informačnú kampaň pre všeobecných lekárov, ktorých chceme na základe zistených skutočností upozorniť na dôležitosť správneho vykazovania vyšetrení voči zdravotnej poisťovni, aby sme spoločne predišli komplikáciám a nedorozumeniam.

Údaje o využívaní preventívnych prehliadok u všeobecných lekárov pre dospelých

rok
počet poistencov
využitie nárok na preventívnu prehliadku
2017
197 000
36 %
2016196 000
35 %
2015191 000
34 %
2014188 000
33 %
2013179 000
32 %

Antifraudový tím

Antifraudový tím alebo oddelenie preverovania fiktívnej zdravotnej starostlivosti oficiálne vzniklo v zdravotnej poisťovni Dôvera až v roku 2018. V skutočnosti má však za sebou už dva roky systematickej práce a dobré výsledky, ktoré verejnosť pozná vďaka rôznym medializovaným kauzám. Náš antifraudový tím má viacero členov, ktorí disponujú skúsenosťami z policajnej a lekárskej praxe, ako aj skúsenosťami z práce s dátami. Tím sa venuje preverovaniu podozrení od poistencov a odhaľovaniu podvodných konaní na základe vlastných analýz.

Práca antifraudového tímu v číslach:

počet trestný oznámení
10
počet preverovaných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti250
počet podnetov poistencov na fiktívnu zdravotnú starostlivosť4200
počet poistencov, u ktorých bolo overované, či vykázaná zdravotná starostlivosť, im bola skutočne poskytnutá5300
preukázateľne odhalená fiktívna zdravotná starostlivosť
500 000 eur
suma uložených pokút poskytovateľom zdravotnej starostlivosti za porušenie zmluvných podmienok
2 000 000 eur
zabránenie neúčelnému vynakladaniu peňazí z verejného zdravotného poistenia
min. 5 000 000 eur             

Najčastejšie indície, ktoré odhalia vykazovanie fiktívnej zdravotnej starostlivosti:

  • podnety poistencov
  • súbežná liečba pacientov u viacerých špecialistov – podozrenie, že jeden zo špecialistov lieči len fiktívne
  • vylučujúca sa liečba – pacient je hospitalizovaný a v rovnakom čase ošetrovaný v ambulancii v inom meste
  • chýbajúca súvisiaca liečba – vyšetrenie bez predpisu liekov alebo laboratórnych vyšetrení

Aj touto cestou sa chceme poďakovať všetkým poistencom, ktorí nás kontaktovali po tom, ako vo našli svojom výkaze o zdravotnej starostlivosti nezrovnalosti. Bez ich podnetov a vyjadrení by nebolo možné preukázať niektoré nekalé činnosti. Ak majú poistenci podozrenie, že na ich meno bola fakturovaná zdravotná starostlivosť, ktorú v skutočnosti nedostali, môžu nás kontaktovať priamo z mobilnej aplikácie, cez Elektronickú pobočku, ale aj bežnými cestami, akými sú pobočky alebo zákazníka linka. Prehľad o úhradách za zdravotnú starostlivosť nájdu poistenci Dôvery v mobilnej aplikácii Dôvera alebo vo svojej Elektronickej pobočke.