18. január 2024
Zoznámte sa s novými pravidlami týkajúcimi sa predpisu a výdaja zdravotníckych pomôcok (ďalej len ZP) z podskupín D12 (glukózový senzor) a D13 (pomôcky na prenos dát), uvedených v Zozname kategorizovaných ZP. Platia od 1.1.2023.
Systém FGM vypadol 1.1.2024 z kategorizácie z dôvodu ukončenia jeho výroby.
Kontroly diagnóz a podskupín súvisiacich s CGM sme pripravili ako pomôcku pre lekárov pri ukladaní preskripčných záznamov a pre farmaceutov pri ukladaní dispenzačných záznamov. Veríme, že vám pomôžu pri dodržiavaní platnej legislatívy a pri predchádzaní chybám pri predpise a výdaji.
Pri predpise a výdaji je potrebné dodržať pre príslušný typ monitoringu príslušné kombinácie podskupín ZP a kódov diagnóz:
Typ monitoringu
| Podskupina
| Diagnóza pre prvý kalendárny rok
| Diagnóza pre nasledujúce roky
| Diagnóza pre tehotné
|
kontinuálny - CGM
| D12.1, D12.2, D12.3, D13.1
| E10.92, E10.94
| E10.93, E10.95
| O24.0
|
|
|
|
|
|
V prípade nedodržania vyššie uvedených pravidiel sa zobrazia chybové hlášky. Napríklad:
- „Predpisujete/ Vykazujete nepovolenú diagnózu pre produkt X. Povolené diagnózy pre predpisovaný/vykazovaný produkt sú Y.“
- „Predpisujete/ Vykazujete nepovolený produkt na diagnózu X. Povolené podskupiny produktov pre predpisovanú/ vykazovanú diagnózu sú Y.“
- „Poistencovi predpisujete produkt z podskupiny patriacej do X, pričom má v tomto roku nárok na pomôcky patriace do Y.“ Poznámka: Namiesto X a Y sa zobrazí CGM.
- „Predpisovaný/ Vykazovaný produkt je zakázaný pre poistenca v danom veku (zakázaný interval: Od 0 do 18 rokov).“
-
Pomôcky pre CGM (kontinuálny monitoring) D12.1, D12.2, D12.3 a D13.1
- D12.1 CGM – Glukózové senzory s dobou snímania 6-7 dní
- D12.2 CGM – Glukózové senzory s dobou snímania 10 dní
- D12.3 CGM – Glukózové senzory s dobou snímania 14 dní
- D13.1 CGM – Pomôcky na prenos dát
Preskripcia v prvom roku hradenej liečby sa realizuje s nasledovnými diagnózami
- Dg. E10.92 – Diabetes mellitus 1. typu: s nárokom na CGM – začiatok liečby
- Dg. E10.94 – Diabetes mellitus 1. typu: s nárokom na CGM – začiatok liečby rizikový dospelý
- Dg. O24.0 – Diabetes mellitus v gravidite
Preskripcia v druhom a ďalšom roku hradenej liečby sa realizuje s nasledovnými diagnózami
- Dg. E10.93 – Diabetes mellitus 1. typu: s nárokom na CGM – pokračovanie liečby
- Dg. E10.95 – Diabetes mellitus 1. typu: s nárokom na CGM – pokračovanie liečby rizikový dospelý
Preskripcia v prvom roku hradenej liečby sa realizuje s nasledovnými diagnózami
- Dg. E10.92 – Diabetes mellitus 1. typu: s nárokom na CGM – začiatok liečby
- Dg. O24.0 – Diabetes mellitus v gravidite
Preskripcia v druhom a ďalšom roku hradenej liečby sa realizuje s nasledovnými diagnózami
- Dg. E10.93 – Diabetes mellitus 1. typu: s nárokom na CGM – pokračovanie liečby
-
- Predpisovaný glukózový senzor musí byť kompatibilný s používanou pumpou.
- Ročné limity uvedené v Limitnej tabuľke ZKZP sa sledujú v periodicite kalendárneho roku. Pri vstupe do systému v priebehu kalendárneho roka má diabetik nárok na pomernú časť sebe prislúchajúceho limitu.
- U D12 a D13 je v rámci kalendárneho roku stanovený ročný finančný limit , ktorému bude venovaná 2. časť témy: Predpis a výdaj ZP z podskupín D12 a D13.
- V prvom roku používania D12 a D13 je hradená pomerná časť z celkového ročného finančného limitu od prvej preskripcie do konca kalendárneho roka.
- Kritériá pre indikované a predpisované glukózové senzory z podskupín D12.1, D12.2, D12.3, D12.4 sú nasledovné: Pre dospelých pacientov s DM1 je ustanovená požiadavka minimálne 6 mesačného sledovania v centre/ambulancii.
Po prvom a každom ďalšom roku musia byť splnené:
- Kritériá pre pokračovanie v liečbe pomôckami pre CGM (kontinuálny monitoring) D12.1, D12.2, D12.3 a D13.1
- Pokračovanie je schvaľované príslušnou zdravotnou poisťovňou.
-
Centrá pre detských diabetikov
- Detské diabetologické centrum SR pri I. detskej klinike NÚDCh Bratislava Klinika detí a dorastu
- Klinika detí a dorastu, Regionálne detské diabetologické centrum DFNsP Košice
- Klinika detí a dorastu, Regionálne detské diabetologické centrum UN Martin
- Národný endokrinologický a diabetologický ústav – detské oddelenie Ľubochňa
Centrá pre dospelých diabetikov
- I. a II. interná klinika UN Bratislava – Staré mesto
- V. interná klinika UN Bratislava – Ružinov
- I. interná klinika – UN Martin
- II. interná klinika UNLP Košice
- Národný endokrinologický a diabetologický ústav – diabetologické oddelenie Ľubochňa
- Špecializované diabetologické ambulancie pre detských (153) a dospelých (050) diabetikov.
-
1) compliance pacienta k liečbe
- využití minimálne 90 % senzorov uhradených v uplynulom roku
- pravidelná návšteva odbornej ambulancie
- adherencia pacienta, spolupracujúci pacient
2) preukázaný medicínsky benefit
- pokles hladiny HbA1c o 10 % v porovnaní s predchádzajúcim rokom (za predpokladu porovnania výsledku tou istou metódou); alebo
- pokles výskytu dokumentovaných hypoglykémií o 30 %; alebo
- stabilizácia dobrej kompenzácie (HbA1c < 7,5 % DCCT) alebo
- zlepšenie variability
-
