Článok I. Všeobecné podmienky schvaľovania úhrady nezaradeného zdravotného výkonu a definícia pojmov

a) Úhradu nezaradeného zdravotného výkonu odsúhlasuje Dôvera (prostredníctvom revízneho lekára) v odôvodnených prípadoch a na základe písomnej žiadosti poistenca Dôvery (ďalej len „poistenec“) o úhradu nezaradeného zdravotného výkonu (ďalej len „Žiadosť“). Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti uvedený v Žiadosti (ďalej len „Poskytovateľ“), ktorý má poistencovi poskytnúť nezaradený zdravotný výkon v zmysle Žiadosti musí mať s Dôverou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti v tej odbornosti v ktorej má poskytnúť poistencovi nezaradený zdravotný výkon.

b) Predmetom posudzovania Žiadosti sú najmä údaje uvedené v Žiadosti a súvisiaca vykázaná zdravotná starostlivosť v účte poistenca vedenom v informačnom systéme Dôvery

c) Posudzovanie úhrady nezaradeného zdravotného výkonu sa riadi zásadami medicíny založenej na dôkazoch EBM (Evidence Based Medicine).

d) Nezaradeným zdravotným výkonom sa na účely týchto kritérií rozumie zdravotný výkon, ktorý nie je uvedený v Zozname zdravotných výkonov, ktorý vydáva vláda Slovenskej republiky nariadením vlády a ktorý je odborne posúdený komisiou pre zdravotné výkony 2 a na účely preverenia správnosti nezaradeného zdravotného výkonu zverejnený podľa osobitného predpisu 3 , nie je štandardne vykazovateľný ani hradený z prostriedkov verejného zdravotného poistenia; jeho úhrada nie je nárokovateľná a môže byť posudzovaná výlučne individuálne na základe Žiadosti a za podmienok stanovených v týchto kritériách.

e) Duplicitná žiadosť je Žiadosť doručená súčasne v dvoch (alebo viacerých) vyhotoveniach s totožným obsahom (tzn. týka sa úhrady rovnakého nezaradeného zdravotného výkonu a toho istého poistenca). Dôvera posúdi len Žiadosť, ktorá bola Dôvere doručená ako prvá, a ďalšiu resp. ďalšie Duplicitné žiadosti písomne odmietne.

f) Úplná žiadosť je Žiadosť, ktorá obsahuje všetky povinné náležitosti a povinné prílohy potrebné na jej posúdenie uvedené v týchto kritériách.

g) Cena nezaradeného zdravotného výkonu sa určuje na základe primeranosti, nákladovosti a porovnateľnosti s hradenými zdravotnými výkonmi. Dôvera posudzuje úhradu nezaradeného zdravotného výkonu z hľadiska medicínskej nevyhnutnosti, neexistencie štandardnej hradenej alternatívy a ekonomickej primeranosti.

Článok II. Kritériá schvaľovania úhrady nezaradeného zdravotného výkonu

A. Kritériá vzťahujúce sa na nezaradený zdravotný výkon a Poskytovateľa

1. Nezaradený zdravotný výkon nie je zaradený v zozname zdravotných výkonov, ktorý vydáva vláda Slovenskej republiky nariadením vlády 4 (ďalej len „zoznam zdravotných výkonov“) a musí byť odborne posúdený komisiou pre zdravotné výkony a

2. Nezaradený zdravotný výkon je na účely preverenia správnosti nezaradeného zdravotného výkonu zverejnený v číselníku zdravotných výkonov na webovom sídle Národného centra zdravotníckych informácií a Ministerstva zdravotníctva SR a

3. Dôvera neudelí súhlas s úhradou nezaradeného zdravotného výkonu, ak v rámci liečebného procesu neboli vyčerpané štandardné terapeutické postupy, zdravotné výkony zo zoznamu zdravotných výkonov hradené z verejného zdravotného poistenia, ktoré sú relevantné k danému ochoreniu poistenca a

4. Poskytovateľ, ktorý má poistencovi poskytnúť nezaradený zdravotný výkon v zmysle Žiadosti musí mať s Dôverou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti v tej odbornosti v ktorej má poskytnúť poistencovi nezaradený zdravotný výkon;

5. Poistenec žiada o úhradu nezaradeného zdravotného výkonu, ktorý je indikovaný zo zdravotných dôvodov a ktorý patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia;

6. Poskytovateľ, ktorý má poistencovi v zmysle Žiadosti poskytnúť nezaradený zdravotný výkon má od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie nezaradeného zdravotného výkonu o úhradu, ktorého poistenec žiada v Žiadosti a z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len "ÚDZS") mu bol pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v tej odbornosti na ktorú poistenec žiada úhradu v zmysle Žiadosti;

7. V prípade, ak je na poskytnutie nezaradeného zdravotného výkonu o úhradu ktorého žiada poistenec v Žiadosti potrebné, aby Poskytovateľ disponoval certifikátom, ktorý Poskytovateľa oprávňuje poskytovať predmetný nezaradený zdravotný výkon, Dôvera neudelí poistencovi súhlas s úhradou nezaradeného zdravotného výkonu v prípade, ak Poskytovateľ na žiadosť Dôvery nepredloží Dôvere príslušný certifikát k poskytovaniu nezaradeného zdravotného výkonu.

B. Kritériá vzťahujúce sa na osobu poistenca

a) Poistenec počas predchádzajúcej liečby neodmietol navrhovaný liečebný postup Poskytovateľa, a preukázateľne dodržiaval stanovený liečebný režim a/alebo indikovanú liečbu určenú Poskytovateľom vo vzťahu k indikovanému ochoreniu poistenca,

b) Poistenec nie je osobou, ktorá má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť podľa § 9 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov,

c) Vzhľadom na zdravotný stav poistenca boli vyčerpané všetky terapeutické postupy zahŕňajúce zdravotné výkony zaradené v zozname zdravotných výkonov, hradené z prostriedkov verejného zdravotného poistenia,

d) Nezaradený zdravotný výkon predstavuje pre poistenca jedinú vhodnú liečebnú alternatívu a súčasne sa jedná o medicínsky primeranú možnosť liečby s prihliadnutím na zdravotný stav poistenca pričom jeho neposkytnutie by mohlo viesť k zhoršeniu zdravotného stavu poistenca,

e) Poistenec má aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania Žiadosti, v čase poskytovania nezaradeného zdravotného výkonu v zmysle Žiadosti ako aj v čase určenom na poskytnutie (vyplácanie) schválenej úhrady za nezaradený zdravotný výkon,

f) Poistenec nie je vedený v zozname dlžníkov 5 Dôvery na webovom sídle Dôvery –www.dovera.sk s nárokom na úhradu iba neodkladnej zdravotnej starostlivosti 6 v čase podania Žiadosti a v čase poskytovania nezaradeného zdravotného výkonu v zmysle Žiadosti, alebo s nárokom na úhradu zdravotnej starostlivosti v rozsahu podľa § 9 ods. 8 zákona č. 580/2004 Z. z. v čase podania Žiadosti a v čase poskytovania nezaradeného zdravotného výkonu v zmysle Žiadosti;

g) Poistenec si voči Dôvere plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere, t.j. Dôvera voči nemu neeviduje obdobie bez platiteľa poistného;

h) Poistenec nie je poistencom poisteným v inom členskom štáte EÚ a nemá v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad 7 vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu ani na svojich nezaopatrených rodinných príslušníkov.

C. Kritériá vzťahujúce sa na finančnú stránku úhrady nezaradeného zdravotného výkonu

Udelenie súhlasu s úhradou nezaradeného zdravotného výkonu je možné iba v prípade, ak má Dôvera na tento účel v príslušnom kalendárnom roku alokované disponibilné finančné prostriedky a takáto úhrada neohrozí finančnú udržateľnosť systému verejného zdravotného poistenia; o tejto skutočnosti Dôvera informuje poistenca v nesúhlase s úhradou nezaradeného zdravotného výkonu.

Článok III. Výška úhrady nezaradeného zdravotného výkonu z prostriedkov verejného zdravotného poistenia

1. Dôvera neposkytuje poistencovi plnú úhradu nezaradeného zdravotného výkonu, ale iba čiastočnú úhradu nezaradeného zdravotného výkonu.

2. Ak sú splnené všetky podmienky pre úhradu nezaradeného zdravotného výkonu v zmysle týchto kritérií uvedené v článku I., II. písm. A až C, Dôvera udelila poistencovi súhlas s úhradou nezaradeného zdravotného výkonu na základe schválenej Žiadosti a bol dodržaný postup podania Žiadosti podľa článku III. týchto kritérií, uhradí Dôvera poistencovi 50% z celkovej ceny nezaradeného zdravotného výkonu podľa cenníka Poskytovateľa uvedenej v schválenej Žiadosti; nie však viac ako 50% z ceny nezaradeného zdravotného výkonu, ktorú poistenec skutočne uhradil Poskytovateľovi na základe dokladu o úhrade, ktorý poistenec predloží Dôvere, pričom suma úhrady nezaradeného zdravotného výkonu za kalendárny rok nemôže prekročiť sumu uvedenú v bode 3. tohto článku III. kritérií.

3. Poistenec môže podať len jednu Žiadosť v kalendárnom roku, pričom celková suma úhrady nezaradeného zdravotného výkonu pre jedného poistenca za túto jednu Žiadosť je stanovená maximálne do výšky 500,00 €.

IV. Postup podania a posúdenia Žiadosti

a) Poistenec musí podať Žiadosť minimálne 15 kalendárnych dní pred poskytnutím nezaradeného zdravotného výkonu o úhradu ktorého žiada, prostredníctvom Elektronickej pobočky Dôvery (ďalej len „Elektronická pobočka“) alebo osobným podaním v ktorejkoľvek pobočke Dôvery.

b) Žiadosť musí obsahovať vyplnené identifikačné údaje a to úplne a presne v časti A. poistenec, v časti B. Poskytovateľ, v časti C. Odôvodnenie žiadosti a v časti D. Špecifikácia nezaradeného zdravotného výkonu..

c) V prípade, ak je Žiadosť neúplná je poistenec povinný Žiadosť doplniť do 20 kalendárnych dní od doručenia žiadosti Dôvery na doplnenie, čím sa primerane predlžuje lehota na posúdenie Žiadosti podľa bodu a). Pokiaľ doplnenie Žiadosti nebude doručené do Dôvery v lehote podľa predchádzajúcej vety, Dôvera Žiadosť odmietne; to nebráni poistencovi opätovnému podaniu Žiadosti v tej istej veci.

d) Po poskytnutí Dôverou schváleného nezaradeného zdravotného výkonu, je poistenec povinný doručiť Dôvere doklad o úhrade nezaradeného zdravotného výkonu, ktorú uhradil Poskytovateľovi a lekársku správu o poskytnutom nezaradenom zdravotnom výkone do 30 dní od poskytnutia nezaradeného zdravotného výkonu.

e) Žiadosť musí obsahovať:

  • zdôvodnenie potreby poskytnutia nezaradeného zdravotného výkonu ako jedinej liečebnej alternatívy a medicínsky primeranej možnosti liečby s prihliadnutím na zdravotný stav poistenca, 
  • zdôvodnenie, či vzhľadom na zdravotný stav poistenca boli vyčerpané všetky terapeutické postupy zahŕňajúce zdravotné výkony zaradené v zozname zdravotných výkonov, hradené z prostriedkov verejného zdravotného poistenia,
  • definovanie v súčasnosti štandardne používaného terapeutického postupu , ktorý je v Slovenskej republike hradený z prostriedkov verejného zdravotného poistenia, a odôvodnenie jeho nevhodnosti v konkrétnom prípade; ak štandardne používaný terapeutický postup existuje,
  • anamnéza poistenca,
  • zhodnotenie doterajšej liečby poistenca v anamnéze na základe zdravotnej dokumentácie,
  • výsledky príslušných zobrazovacích a laboratórnych vyšetrení poistenca, ak si poskytnutie nezaradeného zdravotného výkonu takéto výsledky príslušných zobrazovacích a laboratórnych vyšetrení vyžaduje,
  • výsledky skórovacieho systému charakteristického pre dané ochorenie vo vzťahu k príslušnému nezaradenému zdravotnému výkonu, ak taký existuje
  • klinické a funkčné vyhodnotenie zdravotného a výkonnostného stavu poistenca,
  • v prípade pokračujúcej liečby poistenca aj výsledky potvrdzujúce efektivitu doterajšej liečby poistenca na základe predchádzajúcej schválenej Žiadosti.

Údaje uvedené vyššie vypĺňa v Žiadosti Poskytovateľ, ktorý má v zmysle Žiadosti poistencovi nezaradený zdravotný výkon poskytnúť.

f) Dôvera prostredníctvom revízneho lekára posúdi Žiadosť podľa týchto kritérií, vydá súhlas s čiastočnou úhradou nezaradeného zdravotného výkonu alebo nesúhlas s úhradou nezaradeného zdravotného výkonu do 15 kalendárnych dní od doručenia úplnej Žiadosti.

g) Súhlas s čiastočnou úhradou nezaradeného zdravotného výkonu alebo nesúhlas s úhradou nezaradeného zdravotného výkonu doručuje Dôvera poistencovi prostredníctvom Elektronickej pobočky. Pokiaľ poistenec nemá zriadenú Elektronickú pobočku, alebo Žiadosť nepodal prostredníctvom Elektronickej pobočky, doručuje mu Dôvera súhlas alebo nesúhlas s úhradou nezaradeného zdravotného výkonu poštou.

h) Scan/fotokópia dokladu o úhrade nezaradeného zdravotného výkonu musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu poskytnutého nezaradeného zdravotného výkonu, za ktorý poistenec Poskytovateľovi zaplatil. Dokladom o úhrade nezaradeného zdravotného výkonu je pokladničný doklad alebo faktúra. Dôvera bude akceptovať iba taký pokladničný doklad, ktorý spĺňa náležitosti pokladničného dokladu podľa zákona o ERP (vrátane QR kódu).

Upozornenie : Na Poskytovateľa sa pri prijatí platby za poskytnutie nezaradeného zdravotného výkonu v hotovosti alebo inými platobnými prostriedkami nahrádzajúcimi hotovosť vzťahuje povinnosť evidovať tržby v e-kase podľa zákona č. 289/2008 Z. z. o používaní elektronickej registračnej pokladnice v znení neskorších predpisov (ďalej „zákon o ERP“) a vydať poistencovi pokladničný doklad vyhotovený elektronickou registračnou pokladnicou alebo pokladnicou e-kasa.

i) V prípade ak poistenec uhradí Poskytovateľovi nezaradený zdravotný výkon prevodom na účet je poistenec povinný doručiť Dôvere faktúru alebo pokladničný doklad spolu s potvrdením o úhrade nezaradeného zdravotného výkonu bankovým prevodom (tzn. výpisom z bankového účtu poistenca).

j) V prípade, ak poistenec doručí Dôvere doklad o úhrade a lekársku správu o poskytnutom nezaradenom zdravotnom výkone od iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ako je Poskytovateľ, ktorý je uvedený v schválenej Žiadosti poistenca, poistenec nemá nárok na úhradu nezaradeného zdravotného výkonu.

k) Ak Dôvera udelila poistencovi súhlas s čiastočnou úhradou nezaradeného zdravotného výkonu poskytne Dôvera poistencovi čiastočnú úhradu nezaradeného zdravotného výkonu do 30 dní od predloženia dokladu o úhrade a lekárskej správy. Čiastočnú úhradu nezaradeného zdravotného výkonu Dôvera poskytne poistencovi výhradne na bankový účet uvedený v Žiadosti.

Upozornenie: Poistenec môže absolvovať nezaradený zdravotný výkon o úhradu ktorého žiada v Žiadosti až po doručení súhlasu Dôvery s úhradou nezaradeného zdravotného výkonu; samotné podanie Žiadosti poistencom neznamená automatický súhlas s úhradou nezaradeného zdravotného výkonu zo strany Dôvery. V prípade, ak poistenec absolvuje nezaradený zdravotný výkon u Poskytovateľa pred tým, ako mu Dôvera udelila súhlas s úhradou nezaradeného zdravotného výkonu, Dôvera neuhradí poistencovi nezaradený zdravotný výkon.

Upozornenie: Poistenec musí absolvovať nezaradený zdravotný výkon v mesiaci uvedenom v schválenej Žiadosti. Ak poistenec absolvuje nezaradený zdravotný výkon v inom mesiaci, ako v mesiaci uvedenom v schválenej Žiadosti, poistenec nemá nárok na úhradu nezaradeného zdravotného výkonu.

V. Účinnosť kritérií

Dôvera má právo tieto kritériá kedykoľvek zmeniť, pričom ich zmena je účinná odo dňa zverejnenia takejto zmeny na webovej stránke Dôvery.

Tieto kritériá sú účinné od 7. 2. 2026.

1 § 3 ods. 8 zákona č. 576/2004 Z. z.
2 § 3 ods. 5 zákona č. 576/2004 Z. z.
3 § 67a ods. 1 písm. e) zákona č. 581/2004 Z. z.
4 § 3 ods. 8 zákona č. 576/2004 Z. z.
5 § 25 ods. 1 písm. f) bod 2. a § 25a zákona 580/2004 Z. z.
6 § 9 ods. 2 zákona 580/2004 Z. z.
7 Bydliskový nárokový doklad je formulár E106, E109, E120, E121, E112, S1, S2, S3, S072, S073, SRB109, RM_SK_106, RM_SK_109, RM_SK_121 a RM_SK_128, alebo formulár s iným označením ktoré slúžia na zabezpečenie nároku na zdravotnú starostlivosť osobám, ktoré sú poistené v inom členskom štáte.