Ako porozumieť prehľadu finančného zúčtovania a protokolu sporných dokladov
Zistiť z finančného zúčtovania, prečo sme namiesto celej vykázanej zdravotnej starostlivosti uhradili len jej časť, nie je vždy jednoduché. Aby boli tieto dokumenty zrozumiteľnejšie, prinášame vysvetlenie, ako ich čítať.
Od 1.7.2017 nadobudlo účinnosť metodické usmernenie ÚDZS MU 4/2016 popisujúce jednotný elektronický spôsob, ktorým majú zdravotné poisťovne oznamovať chyby a prehľady finančného zúčtovania k vybraným dávkam od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.
Podľa tohto usmernenia zdravotná poisťovňa odosiela prostredníctvom elektronickej pobočky každému poskytovateľovi:
- elektronickú chybovú dávku (pôvodne označovanú ako spätná chybová dávka)
- prehľad finančného zúčtovania vykázanej zdravotnej starostlivosti
- podrobné zúčtovanie vykázanej zdravotnej starostlivosti
- ďalšie doplňujúce informácie
Prehľad finančného zúčtovania vykázanej zdravotnej starostlivosti
Je to sumárny prehľad vykázanej a uznanej zdravotnej starostlivosti podľa foriem (typov) zdravotnej starostlivosti. Poisťovňa ho posiela každému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, pričom prehľad obsahuje:
- celkový sumár uznanej a uhradenej zdravotnej starostlivosti podľa typov zdravotnej starostlivosti
- úhrady za zdravotnú starostlivosť podliehajúce a nepodliehajúce regulácii/limitácii
- meno a priezvisko revízneho lekára alebo revízneho farmaceuta, ktorý splnil odbornú spôsobilosť na výkon povolania a zodpovedá za správnosť vykonanej revízie v elektronickej chybovej dávke
V informatívnej časti súhrnného protokolu prehľadu finančného zúčtovania nájdete rôzne upozornenia pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.
Protokol sporných dokladov
Elektronickú chybovú dávku zdravotná poisťovňa prenáša do hárkov prehľadu finančného zúčtovania vo forme protokolu sporných dokladov. Ak sú vo faktúre dávky z viacerých ambulancií (pracovísk s jedinečným kódom), pre každé z nich je určený osobitný hárok.
Dávky, resp. protokol sporných dokladov obsahujú aj oznámenie o neakceptovaní (odmietnutí) riadku:
- O - odmietnutý
- Q - čiastočne akceptovaný
Pri každom modifikovanom riadku (číslo riadku, rodné číslo, meno a priezvisko poistenca) je uvedený konkrétny kód chyby, jej textové vysvetlenie a zdôvodnenie revízneho lekára, ak ho pri svojom rozhodnutí uviedol.
Číselník kódov chýb, ktoré sa vyskytujú v elektronických chybových protokoloch, nájdete na našom webe tu.
| Vykáz. č. riadku (z dávky) | Číslo dokladu/ Riadok | Rodné číslo | Meno | Dátum | Produkt PZS | Diagnóza | Stav riadku | Vykázané | Nehradené | Hradené (cena) | Dôvod - viď legenda | Zdôvodnenie RL | ID HP |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 35 | 35/1 | 2.3.2021 | 2100 | D23.5 | Q | 640,00 | 160H,00 | 12,70 | SA111 (Počet produktov v období (2.3.2021, 2.3.2021) je 4, čím je porušené obmedzenie pre produkt 2100, 3x1D (deň).), SM043, SM045 | ||||
| 351 | 351/1 | 23.3.2021 | 65 | L03.01 | O | 100,00 | 100,00 | 0,00 | SA043 | Výkon obsahovo nezodpovedá vykázanej diagnóze |
Vysvetlivky
Stav riadku O - Odmietnutý
Stav riadku Q - Čiastočne akceptovaný
Kód chyby a popis chyby
SA111 - Porušená periodicita vykázania výkonu/produktu
SA043 - Povinná revízia vykázaného výkonu/produktu v tomto veku
SM043 - Schválené množstvo je menšie ako vykázané množstvo
SM045 - Schválené množstvo je menšie ako vypočítané množstvo
