Pomôcky z podskupín D12 a D13 (2.časť: Podskupiny D12 a D13 vs. Diagnózy a Finančné limity)

Diagnózy E10.92; E10.94 identifikujúce prvý rok liečby ZP na CGM je možné uvádzať iba v prípade, že ide o prvý kalendárny rok liečby pacienta. Pri nedodržaní tejto podmienky sa zobrazí správa závažnosti „Odmietnutie“:

„Predpisujete zdravotnícku pomôcku X, na kód diagnózy Y, ktorý neprislúcha prvému roku liečby“.

Diagnózy E10.93; E10.95 pre ďalšie roky liečby ZP na CGM je možné uviesť iba v prípade, že nejde o prvý kalendárny rok liečby pacienta. V opačnom prípade sa zobrazí správa závažnosti „Odmietnutie“:

„Predpisujete zdravotnícku pomôcku X na kód diagnózy Y, ktorý neprislúcha ďalšiemu roku liečby“.

Kontrola je upozornením pre lekára, že sa blíži koniec 1. roku reálnej liečby pacienta, po ktorom je potrebné požiadať zdravotnú poisťovňu o schválenie pokračovania liečby ZP na CGM/FGM. Zobrazí sa informácia:

„Predpisujete zdravotnícku pomôcku X, u ktorej bude po 12 mesiacoch liečby nutné požiadať zdravotnú poisťovňu o schválenie pokračovania liečby“.

Kontrola sa začne zobrazovať 3 mesiace pred dovŕšením prvého roku liečby pacienta. Po dovŕšení prvého roku sa bude zobrazovať ešte ďalšie 3 mesiace, ktoré budú prechodným obdobím pre lekára, aby mal možnosť po 1. roku liečby požiadať o schválenie návrhu.

Dôležité upozornenie:

Začiatok liečby sa identifikuje prvým dispenzačným záznamom vytvoreným pri výdaji.

Za prvý rok liečby, po ktorom je potrebné požiadať zdravotnú poisťovňu o schválenie pokračovania liečby, sa považuje 12 mesiacov, t.j. plávajúci rok, nie kalendárny.

Predpis ZP na CGM/FGM bude odmietnutý v prípade, že sa pacient lieči dlhšie ako 1 rok a 3 mesiace, pričom nemá schválený platný návrh na pokračovanie liečby. Zobrazí sa hláška:

„Nie je možné predpísať zdravotnícku pomôcku X, nakoľko neevidujeme schválené pokračovanie liečby po 12 mesiacoch.“

Dôležité upozornenie:

V prípade, že je návrh pre pokračovanie liečby schválený, nesmie byť v preskripčnom zázname označený atribút ProduktNaVynimku!

Pri ukladaní preskripčného záznamu (ďalej aj „PZ“) sa zobrazí informácia o zostatku alebo prekročení finančného limitu pre vybrané skupiny zdravotníckych pomôcok patriacich do podskupín D12.1, D12.2, D12.3, D13.1, D12.4, D13.2, ktoré sú predpisované na diagnózy E10.92 - E10.95 alebo O24.0.

Pri vyhodnocovaní finančného limitu pre daného poistenca sa berú do úvahy:

• všetky nestornované nenulové dispenzačné záznamy poistenca v danom kalendárnom roku s produktami z podskupín CGM a s diagnózami určenými pre vykazovanie CGM produktov;
• všetky platné nestornované nevydané preskripčné záznamy s rovnakými podmienkami ako pri dohľadaní dispenzačných záznamov.

Následne sa:

• spočíta reálne vykázaná cena z dohľadaných dispenzačných záznamov a cena z dohľadaných preskripčných záznamov, vychádzajúca zo Zoznamu kategorizovaných ZP a zohľadňujúca predpisované množstvo;
• určí hodnota limitu. Výška limitu je závislá aj od veku poistenca (<19 rokov / >=19 rokov), alebo či ide o tehotenstvo, alebo rizikové skupiny pacientov – viď úvodnú tabuľku;
• vypočíta zostatok limitu ako: hodnota limitu - cena dohľadaných dispenzačných a preskripčných záznamov.

Pre prvý rok liečby (E10.92 alebo E10.94) sa z hodnoty limitu vypočíta jeho pomerná časť v mesiacoch podľa dátumu výdaja prvého dispenzačného záznamu v danom kalendárnom roku.

Ak je kód diagnózy E10.93 alebo E10.95, tak berieme do úvahy hodnotu limitu na celý kalendárny rok bez ohľadu na to, v ktorom mesiaci je pomôcka predpísaná prvýkrát v kalendárnom roku.

Ak nie je finančný limit prekročený, zobrazí sa informácia:

„Pre limitovú skupinu (výška limitu: X EUR), kam patrí predpisovaná pomôcka Y, je v kalendárnom roku Z zostatok limitu: XX eur.

Ak je finančný limit prekročený, zobrazí sa chyba:

„Pre predpisovanú pomôcku Y došlo k prekročeniu finančného limitu X EUR v kalendárnom roku Z. Limit bol prekročený o: XX eur“.

Diagnózy E10.92; E10.94 identifikujúce prvý rok liečby ZP na CGM je možné uvádzať iba v prípade, že ide o prvý kalendárny rok liečby pacienta. Pri nedodržaní tejto podmienky sa zobrazí správa závažnosti „Odmietnutie“:

„Vykazujete zdravotnícku pomôcku X, na kód diagnózy Y, ktorý neprislúcha prvému roku liečby“.

Diagnózy E10.93; E10.95 pre ďalšie roky liečby ZP na CGM je možné vykazovať iba v prípade, že nejde o prvý kalendárny rok liečby pacienta. V opačnom prípade sa zobrazí správa závažnosti „Odmietnutie“:

„Vykazujete zdravotnícku pomôcku X na kód diagnózy Y, ktorý neprislúcha ďalšiemu roku liečby“.

Pri ukladaní dispenzačného záznamu (ďalej aj „DZ“) sa zobrazí informácia o zostatku alebo prekročení finančného limitu pre vybrané skupiny zdravotníckych pomôcok patriacich do podskupín D12.1, D12.2, D12.3, D13.1, D12.4, D13.2, ktoré sú predpisované na diagnózy E10.92 - E10.95 alebo O24.0.

Pri vyhodnocovaní finančného limitu pre daného poistenca sa berú do úvahy:

• všetky nestornované nenulové dispenzačné záznamy poistenca v danom kalendárnom roku s produktami z podskupín CGM a s diagnózami určenými pre vykazovanie CGM produktov;
• všetky platné nestornované nevydané blokované preskripčné záznamy s rovnakými podmienkami ako pri dohľadaní dispenzačných záznamov.

Následne sa:

• spočíta reálne vykázaná cena z dohľadaných dispenzačných záznamov a cena z dohľadaných preskripčných záznamov, vychádzajúca zo Zoznamu kategorizovaných ZP a zohľadňujúca predpisované množstvo;
• určí hodnota limitu podľa toho, či ide o ZP na CGM. Výška limitu je závislá aj od veku poistenca (<19 rokov / >=19 rokov), alebo či ide o tehotenstvo, alebo rizikové skupiny pacientov – viď úvodnú ;
• vypočíta zostatok limitu ako: hodnota limitu - cena dohľadaných dispenzačných a preskripčných záznamov.

Pre prvý rok liečby (E10.92 alebo E10.94) sa z hodnoty limitu vypočíta jeho alikvótna časť v mesiacoch podľa dátumu výdaja prvého dispenzačného záznamu v danom kalendárnom roku.

Ak je kód diagnózy E10.93 alebo E10.95, tak berieme do úvahy hodnotu limitu na celý kalendárny rok bez ohľadu na to, v ktorom mesiaci je pomôcka predpísaná prvýkrát v kalendárnom roku.

Ak nie je finančný limit prekročený, zobrazí sa informácia:

„Pre limitovú skupinu (výška limitu: X eur), kam patrí vydávaná pomôcka Y, je v kalendárnom roku Z zostatok limitu: XX eur.

Ak je finančný limit prekročený, zobrazí sa chyba:

„Pre vydávanú pomôcku Y došlo k prekročeniu finančného limitu X eur v kalendárnom roku Z. Limit bol prekročený o: XX eur“.

Kontrola zobrazí na výstupe operácie VyhladajPreskripcnyZaznam informáciu o zostatku alebo prekročení finančného limitu pre vybrané skupiny ZP na CGM (produkty s podskupinou D12.1, D12.2, D12.3, D13.1, D12.4, D13.2 predpisované na diagnózy E10.92 - E10.95 alebo O24.0).

• Pre rodné číslo poistenca sa vyhľadajú platné nevydané nestornované preskripčné záznamy.
• Ak existuje minimálne jeden preskripčný záznam na produkt zo skupiny monitoringu CGM (D12.1; D12.2; D12.3; D13.1) a zároveň minimálne jeden preskripčný záznam na produkt zo skupiny FGM (D12.4; D13.2), tak sa zobrazí varovanie:

„Evidujeme platné preskripčné záznamy na skupinu monitoringu CGM. Kontaktujte predpisujúceho lekára, nakoľko nevieme vypočítať zostatok finančného limitu na daný kalendárny rok.“

• Ak existuje minimálne jeden preskripčný záznam s diagnózou pre nerizikových pacientov (E10.92; E10.93) a zároveň minimálne jeden preskripčný záznam s diagnózou pre rizikových pacientov (E10.94; E10.95), tak sa zobrazí varovanie:

„Evidujeme platné preskripčné záznamy na diagnózy pre rizikových aj nerizikových pacientov. Kontaktujte predpisujúceho lekára, nakoľko nevieme vypočítať zostatok finančného limitu na daný kalendárny rok.“

• Inak sa pre rodné číslo poistenca dohľadajú
• všetky nestornované dispenzačné záznamy poistenca v danom kalendárnom roku s produktami z podskupín CGM a s diagnózami určenými pre vykazovanie CGM produktov
• všetky platné nestornované nevydané preskripčné záznamy s rovnakými podmienkami ako pri dohľadaní dispenzačných záznamov, ktoré sú zároveň blokované iným poskytovateľom, ako je volajúci.

POZOR!

Záznamy, ktoré si zablokoval volajúci poskytovateľ, sa pri VyhladajPreskripcnyZaznam do limitu nebudú započítavať.

• Určí sa hodnota limitu rovnako ako v kontrolách pre UlozPreskripcnyZaznam a UlozDocasnuZS.
• Dohľadané preskripčné a dispenzačné záznamy sa odpočítajú od hodnoty limitu a vypočíta sa čerpanie limitu.

Ak je limit prekročený, tak sa zobrazí chyba:

„Pre limitovú skupinu (výška finančného limitu: X eur) je v kalendárnom roku Z limit prekročený o XX eur.“

Ak nie je finančný limit prekročený, zobrazí sa informácia:

„Pre limitovú skupinu (výška finančného limitu: X eur) je v kalendárnom roku Z zostatok limitu XX eur.

Veríme, že vyššie uvedené informácie budú účinnou pomôckou pri vašej práci a pomôžu predísť zbytočným chybám a nedorozumeniam.