Pomôcky z podskupín D12 a D13 (2.časť: Podskupiny D12 a D13 vs. Diagnózy a Finančné limity)
V súhrnnej tabuľke nájdete prehľad pravidiel pri predpise zdravotníckych pomôcok (ZP) z podskupín D12 a D13, ako aj výšky finančných limitov, ktoré prislúchajú príslušnému typu monitoringu (CGM/FGM).
Pri nových kontrolách sa
- rozlišuje, či ide o prvý alebo ďalší (x.) rok liečby, čo je určené diagnózou (E10.92; E10.94 – 1. kalendárny rok, E10.93; E10.95 – ďalšie roky liečby);
- kontrolujú produkty, či podskupiny týchto ZP prináležia danému typu monitoringu (ďalej len „ZP na CGM/FGM“) ;
- zohľadňuje vek poistencov (<19 rokov alebo >=19 rokov), tehotenstvo (O24.0), ako aj rizikové skupiny pacientov, ktoré sa identifikujú diagnózami (E10.94; E10.95);
- sleduje dĺžka liečby, nakoľko po roku liečby (t.j. po 12 mesiacoch) je potrebné schválenie pokračovania liečby zdravotnou poisťovňou.
Kontroly sa týkajú operácií:
- UlozPreskripcnyZaznam,
- UlozDocasnuZS,
- VyhladajPreskripcnyZaznam
Nové kontroly pre UlozPreskripcnyZaznam
-
Diagnózy E10.92; E10.94 identifikujúce prvý rok liečby ZP na CGM/FGM je možné uvádzať iba v prípade, že ide o prvý kalendárny rok liečby pacienta. Pri nedodržaní tejto podmienky sa zobrazí správa závažnosti „Odmietnutie“:
„Predpisujete zdravotnícku pomôcku X, na kód diagnózy Y, ktorý neprislúcha prvému roku liečby“.
-
Diagnózy E10.93; E10.95 pre ďalšie roky liečby ZP na CGM/FGM je možné uviesť iba v prípade, že nejde o prvý kalendárny rok liečby pacienta. V opačnom prípade sa zobrazí správa závažnosti „Odmietnutie“:
„Predpisujete zdravotnícku pomôcku X na kód diagnózy Y, ktorý neprislúcha ďalšiemu roku liečby“.
-
Kontrola je upozornením pre lekára, že sa blíži koniec 1. roku reálnej liečby pacienta, po ktorom je potrebné požiadať zdravotnú poisťovňu o schválenie pokračovania liečby ZP na CGM/FGM. Zobrazí sa informácia:
„Predpisujete zdravotnícku pomôcku X, u ktorej bude po 12 mesiacoch liečby nutné požiadať zdravotnú poisťovňu o schválenie pokračovania liečby“.
Kontrola sa začne zobrazovať 3 mesiace pred dovŕšením prvého roku liečby pacienta. Po dovŕšení prvého roku sa bude zobrazovať ešte ďalšie 3 mesiace, ktoré budú prechodným obdobím pre lekára, aby mal možnosť po 1. roku liečby požiadať o schválenie návrhu.
Dôležité upozornenie:
Začiatok liečby sa identifikuje prvým dispenzačným záznamom vytvoreným pri výdaji.
Za prvý rok liečby, po ktorom je potrebné požiadať zdravotnú poisťovňu o schválenie pokračovania liečby, sa považuje 12 mesiacov, t.j. plávajúci rok, nie kalendárny.
-
Predpis ZP na CGM/FGM bude odmietnutý v prípade, že sa pacient lieči dlhšie ako 1 rok a 3 mesiace, pričom nemá schválený platný návrh na pokračovanie liečby. Zobrazí sa hláška:
„Nie je možné predpísať zdravotnícku pomôcku X, nakoľko neevidujeme schválené pokračovanie liečby po 12 mesiacoch.“
Dôležité upozornenie:
V prípade, že je návrh pre pokračovanie liečby schválený, nesmie byť v preskripčnom zázname označený atribút ProduktNaVynimku!
-
Pri ukladaní preskripčného záznamu (ďalej aj „PZ“) sa zobrazí informácia o zostatku alebo prekročení finančného limitu pre vybrané skupiny zdravotníckych pomôcok patriacich do podskupín D12.1, D12.2, D12.3, D13.1, D12.4, D13.2, ktoré sú predpisované na diagnózy E10.92 - E10.95 alebo O24.0.
Pri vyhodnocovaní finančného limitu pre daného poistenca sa berú do úvahy:
- všetky nestornované nenulové dispenzačné záznamy poistenca v danom kalendárnom roku s produktami z podskupín CGM alebo FGM a s diagnózami určenými pre vykazovanie CGM alebo FGM produktov;
- všetky platné nestornované nevydané preskripčné záznamy s rovnakými podmienkami ako pri dohľadaní dispenzačných záznamov.
Následne sa:
- spočíta reálne vykázaná cena z dohľadaných dispenzačných záznamov a cena z dohľadaných preskripčných záznamov, vychádzajúca zo Zoznamu kategorizovaných ZP a zohľadňujúca predpisované množstvo;
- určí hodnota limitu podľa toho, či ide o ZP na CGM, alebo FGM. Výška limitu je závislá aj od veku poistenca (<19 rokov / >=19 rokov), alebo či ide o tehotenstvo, alebo rizikové skupiny pacientov – viď úvodnú tabuľku;
- vypočíta zostatok limitu ako: hodnota limitu - cena dohľadaných dispenzačných a preskripčných záznamov.
Pre prvý rok liečby (E10.92 alebo E10.94) sa z hodnoty limitu vypočíta jeho alikvótna časť v mesiacoch podľa dátumu výdaja prvého dispenzačného záznamu v danom kalendárnom roku.
Ak je kód diagnózy E10.93 alebo E10.95, tak berieme do úvahy hodnotu limitu na celý kalendárny rok bez ohľadu na to, v ktorom mesiaci je pomôcka predpísaná prvýkrát v kalendárnom roku.
Ak nie je finančný limit prekročený, zobrazí sa informácia:
„Pre limitovú skupinu (výška limitu: X EUR), kam patrí predpisovaná pomôcka Y, je v kalendárnom roku Z zostatok limitu: XX eur.
Ak je finančný limit prekročený, zobrazí sa chyba:
„Pre predpisovanú pomôcku Y došlo k prekročeniu finančného limitu X EUR v kalendárnom roku Z. Limit bol prekročený o: XX eur“.
Nové kontroly pre UlozDocasnuZS
-
Diagnózy E10.92; E10.94 identifikujúce prvý rok liečby ZP na CGM/FGM je možné uvádzať iba v prípade, že ide o prvý kalendárny rok liečby pacienta. Pri nedodržaní tejto podmienky sa zobrazí správa závažnosti „Odmietnutie“:
„Vykazujete zdravotnícku pomôcku X, na kód diagnózy Y, ktorý neprislúcha prvému roku liečby“.
-
Diagnózy E10.93; E10.95 pre ďalšie roky liečby ZP na CGM/FGM je možné vykazovať iba v prípade, že nejde o prvý kalendárny rok liečby pacienta. V opačnom prípade sa zobrazí správa závažnosti „Odmietnutie“:
„Vykazujete zdravotnícku pomôcku X na kód diagnózy Y, ktorý neprislúcha ďalšiemu roku liečby“.
-
Pri ukladaní dispenzačného záznamu (ďalej aj „DZ“) sa zobrazí informácia o zostatku alebo prekročení finančného limitu pre vybrané skupiny zdravotníckych pomôcok patriacich do podskupín D12.1, D12.2, D12.3, D13.1, D12.4, D13.2, ktoré sú predpisované na diagnózy E10.92 - E10.95 alebo O24.0.
Pri vyhodnocovaní finančného limitu pre daného poistenca sa berú do úvahy:
- všetky nestornované nenulové dispenzačné záznamy poistenca v danom kalendárnom roku s produktami z podskupín CGM alebo FGM a s diagnózami určenými pre vykazovanie CGM alebo FGM produktov;
- všetky platné nestornované nevydané blokované preskripčné záznamy s rovnakými podmienkami ako pri dohľadaní dispenzačných záznamov.
Následne sa:
- spočíta reálne vykázaná cena z dohľadaných dispenzačných záznamov a cena z dohľadaných preskripčných záznamov, vychádzajúca zo Zoznamu kategorizovaných ZP a zohľadňujúca predpisované množstvo;
- určí hodnota limitu podľa toho, či ide o ZP na CGM, alebo FGM. Výška limitu je závislá aj od veku poistenca (<19 rokov / >=19 rokov), alebo či ide o tehotenstvo, alebo rizikové skupiny pacientov – viď úvodnú ;
- vypočíta zostatok limitu ako: hodnota limitu - cena dohľadaných dispenzačných a preskripčných záznamov.
Pre prvý rok liečby (E10.92 alebo E10.94) sa z hodnoty limitu vypočíta jeho alikvótna časť v mesiacoch podľa dátumu výdaja prvého dispenzačného záznamu v danom kalendárnom roku.
Ak je kód diagnózy E10.93 alebo E10.95, tak berieme do úvahy hodnotu limitu na celý kalendárny rok bez ohľadu na to, v ktorom mesiaci je pomôcka predpísaná prvýkrát v kalendárnom roku.
Ak nie je finančný limit prekročený, zobrazí sa informácia:
„Pre limitovú skupinu (výška limitu: X eur), kam patrí vydávaná pomôcka Y, je v kalendárnom roku Z zostatok limitu: XX eur.
Ak je finančný limit prekročený, zobrazí sa chyba:
„Pre vydávanú pomôcku Y došlo k prekročeniu finančného limitu X eur v kalendárnom roku Z. Limit bol prekročený o: XX eur“.
Nová kontrola pre VyhladajPreskripcnyZaznam
-
Kontrola zobrazí na výstupe operácie VyhladajPreskripcnyZaznam informáciu o zostatku alebo prekročení finančného limitu pre vybrané skupiny ZP na CGM/FGM (produkty s podskupinou D12.1, D12.2, D12.3, D13.1, D12.4, D13.2 predpisované na diagnózy E10.92 - E10.95 alebo O24.0).
- Pre rodné číslo poistenca sa vyhľadajú platné nevydané nestornované preskripčné záznamy.
- Ak existuje minimálne jeden preskripčný záznam na produkt zo skupiny monitoringu CGM (D12.1; D12.2; D12.3; D13.1) a zároveň minimálne jeden preskripčný záznam na produkt zo skupiny FGM (D12.4; D13.2), tak sa zobrazí varovanie:
„Evidujeme platné preskripčné záznamy na skupinu monitoringu CGM aj FGM. Kontaktujte predpisujúceho lekára, nakoľko nevieme vypočítať zostatok finančného limitu na daný kalendárny rok.“
- Ak existuje minimálne jeden preskripčný záznam s diagnózou pre nerizikových pacientov (E10.92; E10.93) a zároveň minimálne jeden preskripčný záznam s diagnózou pre rizikových pacientov (E10.94; E10.95), tak sa zobrazí varovanie:
„Evidujeme platné preskripčné záznamy na diagnózy pre rizikových aj nerizikových pacientov. Kontaktujte predpisujúceho lekára, nakoľko nevieme vypočítať zostatok finančného limitu na daný kalendárny rok.“
- Inak sa pre rodné číslo poistenca dohľadajú
- všetky nestornované dispenzačné záznamy poistenca v danom kalendárnom roku s produktami z podskupín CGM alebo FGM a s diagnózami určenými pre vykazovanie CGM alebo FGM produktov
- všetky platné nestornované nevydané preskripčné záznamy s rovnakými podmienkami ako pri dohľadaní dispenzačných záznamov, ktoré sú zároveň blokované iným poskytovateľom, ako je volajúci.
POZOR!
Záznamy, ktoré si zablokoval volajúci poskytovateľ, sa pri VyhladajPreskripcnyZaznam do limitu nebudú započítavať.
- Určí sa hodnota limitu rovnako ako v kontrolách pre UlozPreskripcnyZaznam a UlozDocasnuZS.
- Dohľadané preskripčné a dispenzačné záznamy sa odpočítajú od hodnoty limitu a vypočíta sa čerpanie limitu.
Ak je limit prekročený, tak sa zobrazí chyba:
„Pre limitovú skupinu (výška finančného limitu: X eur) je v kalendárnom roku Z limit prekročený o XX eur.“
Ak nie je finančný limit prekročený, zobrazí sa informácia:
„Pre limitovú skupinu (výška finančného limitu: X eur) je v kalendárnom roku Z zostatok limitu XX eur.
Veríme, že vyššie uvedené informácie budú účinnou pomôckou pri vašej práci a pomôžu predísť zbytočným chybám a nedorozumeniam.
Zdieľať článok
