Mýtus 1: Veľký krok vpred! Slovensko spúšťa od 1.1.2024 DRG

Fakt:

DRG ako klasifikačný mechanizmus bol na Slovensku zavedený v roku 2015 a prvé zmluvy s poskytovateľmi boli uzavreté v roku 2017. Zdravotná poisťovňa Dôvera spustila DRG úhrady už v roku 2019 u prvých poskytovateľov. Počet  poskytovateľov, ktorí majú časť úhrady formou bezlimitného DRG, konkrétne predovšetkým v segmente pôrody, novorodenci a výmena bedrových kĺbov, výraznejšie rozšírila v roku 2021.

Vzhľadom na uvedené fakty môžeme konštatovať, že zavedenie DRG úhrad v roku 2024 nie je žiadnym veľkým (novým) krokom v slovenskom zdravotníctve a verme, že podobne to konečne začne vnímať aj Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.

Mýtus 2: DRG = úhradový mechanizmus

Fakt:

DRG ako klasifikačný systém môže rovnako slúžiť na meranie produkcie v rámci rozpočtu, ako i na úhradu rôznych častí produkcie v bezlimitnom prostredí. To, akým spôsobom sa využíva, je vždy otázkou kontextu a motivácií a môže sa meniť v čase v závislosti od rozpočtu a cieľov krajiny.

Spoľahlivé relatívne váhy, pravidelne aktualizovaný DRG systém a dostatočný rozpočet na zdravotníctvo sú podmienkou pre spravodlivú úhradu za poskytnutú lôžkovú starostlivosť. Rozhodnutie o konkrétnej podobe kontraktu a spôsobe využitia DRG však vzniká ako dohoda medzi platcom a poskytovateľom.

Mýtus 3: DRG prinesie revolúciu do financovania ústavnej zdravotnej starostlivosti

Fakt:

Doterajšie skúsenosti ukazujú, že DRG v zahraničí ani na Slovensku žiadnu zásadnú zmenu do financovania ústavnej zdravotnej starostlivosti nepriniesol. A to z jednoduchého dôvodu - DRG slúži ako platobný mechanizmus pre nemocnice, nie ako nový či dodatočný zdroj financovania.

Mýtus 4: DRG prináša platbu za prípad bez obmedzení

Fakt:

V systéme s konečným rozpočtom je dôležité plánovať produkciu a zohľadňovať výšku zdrojov, ktoré sú k dispozícii. Platba za prípad bez akýchkoľvek obmedzení je preto aj vo vyspelých krajinách Európy (s dobre fungujúcimi a pravidelne aktualizovanými DRG systémami) veľmi zriedkavá. Podľa štúdie z r. 2018 väčšina krajín využívala DRG v rámci kontraktov, kombinujúcich globálne rozpočty s vynímaním vybranej časti produkcie do bezlimitného alebo viac prorastového prostredia.

Mýtus 5: Poskytovatelia vítajú DRG mechanizmus

Fakt:

Naša skúsenosť ukazuje, že poskytovatelia zdravotnej starostlivosti na Slovensku spravidla nechcú pristúpiť na tento typ úhrady. Okrem štandardnej averzie poskytovateľov k riziku, situáciu veľmi zhoršuje platový automat v nemocniciach a nedostatočné financie v systéme, ktoré nútia poskytovateľov fungovať na hrane finančnej udržateľnosti. Navyše, riziko poklesu úhrady, ktoré pri bezlimitnej úhrade vždy existuje, je pre väčšinu poskytovateľov neakceptovateľné.

Tri kľúčové otázky (a odpovede) na záver:

Podporujú zdravotné poisťovne DRG? 

Dôvera jednoznačne, veď ako prvá zaviedla bezlimitnú úhradu podľa DRG v niektorých segmentoch. Sme však presvedčení, že mechanizmus DRG nemá byť vynútený nasilu cez direktívne nariadenie ministerstva. Mali by byť v prvom rade vytvorené také podmienky, aby zdravotné poisťovne a poskytovatelia mali motiváciu, kapacitu a prostriedky na zavádzanie nových platobných mechanizmov, či už DRG, alebo iných.

Spasí DRG slovenské zdravotníctvo?

Nie, pretože na rozdiel od chybných výkladov DRG v skutočnosti neprinesie ani cent navyše do slovenských nemocníc. Navyše, s DRG súvisia viaceré riziká, ktoré pozorovali v iných krajinách. Predovšetkým fenomén tzv. bloody discharges. Ide o to, že pacienti sú prepúšťaní skôr, podľa toho, ako to vychádza pre nemocnicu lepšie po ekonomickej stránke. Iný príklad, tzv. upcoding, teda situácia, keď nemocnica zdokumentuje pacienta a vykáže náročnejší výkon, ako mu bol naozaj poskytnutý. Výsledkom je predražovanie lôžkovej starostlivosti.

Pomôže DRG zlepšiť slovenské zdravotníctvo?

Bezpochyby, pretože zvýši transparentnosť a spravodlivosť v úhradách pre nemocnice. Aj keď je pravdepodobné, že v slovenskej realite sa spravodlivosť značne pokriví tým, že sa stanovia rôzne výšky úhrad (základné sadzby) pre rôzne typy nemocníc. A v neposlednom rade prinesie zvýšenie efektívnosti pri využívaní laboratórnej a zobrazovacej diagnostiky počas hospitalizácie.