Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti

Zverejňujeme pre vás naše interné systémové nastavenia pravidiel pre uhrádzanie zdravotných výkonov ako pomôcku pri vykazovaní poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

Zverejňujeme príručku pravidiel vykazovania a uhrádzania stomatologických výkonov.

Pravidlá sme vypracovali v spolupráci so Slovenskou komorou zubných lekárov a slúžia len pre potreby Dôvery a našich zmluvných poskytovateľov.

Objednávate pre svojich pacientov vyšetrenia onkomarkerov? Ak áno, stiahnite si súbor s informáciami, u ktorých odborností akceptujeme ich indikovanie s odporúčanou väzbou na diagnózu.

• Zoznam indikácií platný od 1.4.2019
• Zoznam indikácií platný od 1.1.2019 do 31.3.2019
• Zoznam indikácií platný do 31.12.2018

Stiahnite si zoznamy agregovaných výkonov v lekárskej genetike, a to na ich vykazovanie i indikovanie (s aktuálnou platnosťou i staršie).

Zoznam agregovaných výkonov pre vykazovanie agregovaných výkonov v lekárskej genetike:

• platný od 1.4.2019
• platný od 1.12.2018 do 31.3.2019
• platný od 1.10.2018 do 30.11.2018
• platný od 1.7.2018 do 30.9.2018
• platný do 30.6.2018

Zoznam agregovaných výkonov pre indikovanie agregovaných výkonov v lekárskej genetike:

• platný od 1.4.2019
• platný od 1.12.2018 do 31.3.2019
• platný od 1.10.2018 do 30.11.2018
• platný od 1.7.2018 do 30.9.2018

V súlade so zmluvou o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (ďalej len „Zmluva") sa pod agregovanými výkonmi rozumie skupina viacerých výkonov spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek v špecializačnom odbore lekárska genetika vykazovaných pod spoločným kódom (ďalej len „agregované výkony"). Tieto sú uvedené v prílohe Zmluvy. Poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti (ďalej len „Poskytovateľ") sa uhrádza cena za agregované výkony ako celok. Indikovanie, poskytovanie a vykazovanie agregovaných výkonov je obmedzené na konkrétne špecializačné odbornosti a diagnózy.

Poskytovateľ berie na vedomie, že od 1. 9. 2012 je povinný vykazovať výkony, ktoré sú od tohto dátumu súčasťou agregovaných výkonov schválených zdravotnou poisťovňou (ďalej len „Poisťovňa") pod kódom agregovaného výkonu. Poisťovňa bude uhrádzať výkony, ktoré sú súčasťou agregovaných výkonov, výlučne v rámci ceny agregovaného výkonu uvedenej v Prílohe - Cenník agregovaných výkonov Zmluvy, a nie ako samostatné výkony.

Obsahová náplň agregovaných výkonov uvedených v prílohe Zmluvy, ako aj bližšia špecifikácia prípustných vyšetrovacích metodík a podmienok realizácie výkonu je uvedená na webovej stránke Poisťovne www.dovera.sk a vznikla ako konsenzus Dôvery, Slovenskej spoločnosti lekárskej genetiky a hlavného odborníka Ministerstva zdravotníctva SR pre lekársku genetiku. Poskytovateľ je povinný vykazovať agregovaný výkon na základe uvedených podmienok v plnom rozsahu.

Ak všeobecný lekár predpíše na základe odporúčania lekára špecialistu pacientovi liek bez preskripčného obmedzenia, lekáreň by mala informáciu o odporúčajúcom lekárovi uviesť aj do dispenzačného záznamu.

Predpis lieku na odporúčanie v prípade liekov bez preskripčného obmedzenia zákon 362/2011 Z.z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach (ďalej len „zákon") nijako nerieši. Zákon je koncipovaný opačne, teda ako oprávnenie všeobecného lekára predpísať liek viazaný na odbornosť iba s odporúčaním, nie ako možnosť odborného lekára dať odporúčanie iba v prípade lieku s preskripčným obmedzením.

Zdravotnou poisťovňou nastavené kontroly pri ukladaní preskripčného záznamu umožnia predpisujúcemu všeobecnému lekárovi uviesť odporúčajúceho lekára pri predpise liekov bez preskripčného obmedzenia.

V takom prípade je však nutné dodržať všetky pravidlá súvisiace s odporúčaním, týkajúce sa napríklad zmluvnosti, platnosti kódu, evidencie v registri, dátumu odporúčania, ako aj časového obmedzenia odporúčania, ktoré nesmie presiahnuť 12 mesiacov.

Odporúčanie je možné uviesť v preskripčnom zázname len v prípade, ak reálne existuje. Zo správy odborného lekára musí jednoznačne vyplývať, že ide o odporučenie. Odporúčanie musí byť súčasťou zdravotnej dokumentácie, ktorú vedie všeobecný lekár, a malo by byť dostupné pri kontrole zo strany zdravotnej poisťovne.

• Podľa § 119 ods. 5 zákona 362/2011 Z.z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach je za správny výber liečiva alebo humánneho lieku, cesty podania, liekovej formy, množstva liečiva v liekovej forme, veľkosti balenia, počtu balení a dávkovania lieku pri predpisovaní humánneho lieku v rámci poskytovania zdravotnej starostlivosti zodpovedný predpisujúci lekár. Aj podľa §120 ods. 2 platí, že za úplnosť a správnosť vyplnenia preskripčného záznamu, lekárskeho predpisu alebo lekárskeho poukazu zodpovedá lekár, ktorý preskripčný záznam, lekársky predpis alebo lekársky poukaz vyplnil.
• V § 119 ods. 5 zákona 362/2011 sa zároveň uvádza, že ak ide o humánny liek, ktorý obsahuje liečivo uvedené v prílohe č. 1 a v zozname kategorizovaných liekov, predpisujúci lekár môže po uvedení názvu liečiva, doplnku ATC, cesty podania, liekovej formy, množstva liečiva v liekovej forme, veľkosti balenia a počtu balení uviesť na lekárskom predpise aj názov humánneho lieku, doplnok názvu podľa údajov uvedených v zozname kategorizovaných liekov a kód humánneho lieku. Z tohto ustanovenia vyplýva, že ak sa lekár rozhodne uviesť konkrétny liek, mal by uviesť liek a doplnok názvu podľa kategorizačného zoznamu.
• Zákon 362/2011 v §119 ods. 7 jasne definuje, čo sa považuje za liek, ktorý sa pri generickej preskripcii môže nahradiť. Definícia je nasledovná: „Náhradný humánny liek je humánny liek s rovnakým liečivom, rovnakou cestou podania, rovnakou liekovou formou a rovnakým množstvom liečiva v liekovej forme, rovnakou alebo nižšou úhradou zdravotnej poisťovne a s rovnakou alebo nižšou úhradou pacienta ako liek predpísaný v preskripčnom zázname a na lekárskom predpise." V prípade, ak lekár zodpovedný za správnosť vyplnenia preskripčného záznamu uvedie nekategorizovaný liek nehradený z verejného zdravotného poistenia, t.j. s nulovou úhradou, nemôže poskytovateľ lekárenskej starostlivosti v zmysle tejto definície vydať liek s vyššou úhradou zdravotnej poisťovne.
• Pre úhrady liekov z verejného zdravotného poistenia je nemenej dôležitý zákon 363/2011 Z.z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov, ktorý v §3 ods. 2 a 3 definuje úhrady za lieky poskytované pri poskytovaní v rámci ambulantnej alebo lekárenskej starostlivosti. Podľa ods.2 tohto zákona platí: „Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne alebo čiastočne uhrádzajú lieky poskytované v rámci ambulantnej zdravotnej starostlivosti (ďalej len „ambulantná starostlivosť") alebo lekárenskej starostlivosti zaradené v zozname kategorizovaných liekov, ktoré sú predpísané a použité v súlade s preskripčnými obmedzeniami, indikačnými obmedzeniami a obmedzeniami úhrady zdravotnej poisťovne na jej predchádzajúci súhlas uvedenými v tomto zozname".
• Podľa § 88 ods. 7 písm. a) zákona 363/2011 môže zdravotná poisťovňa len po vopred udelenom súhlase uhradiť, najviac vo výške podľa odseku 12, liek, ktorý nie je zaradený v zozname kategorizovaných liekov. V prípade, že neexistuje predchádzajúce schválenie zdravotnou poisťovňou, nie je možné nekategorizovaný liek uhradiť.
• Zdravotná poisťovňa zaviedla kontroly na vstupe pri ukladaní preskripčného záznamu. Systém lekára upozorní, ak predpisuje nekategorizovaný liek. Uloženie preskripčného záznamu s nekategorizovaným liekom nie je možné automaticky zamietnuť. Dôvodom je, že existujú lieky, ktoré nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia, ich výdaj je však viazaný na lekársky predpis.
• V ustanovení §121 ods. 2 zákona 362/2011 je uvedené, že ak má osoba, ktorá vydáva liek pochybnosti o správnosti lekárskeho predpisu alebo o správnosti preskripčného záznamu alebo o správnosti dávkovania lieku z hľadiska prekročenia najvyššej jednotlivej a dennej dávky liečiva a nemožno tieto pochybnosti odstrániť ani po overení u predpisujúceho lekára, liek nevydá.
  

Ide o zoznam najčastejšie sa vyskytujúcich chýb vo vykazovaní aj s našimi radami, ako sa chybám vyhnúť. Nižšie nájdete prehľadné tabuľky pre jedenásť lekárskych odborností. Postupne pridáme zoznamy aj pre ostatné. Tabuľky sme sa snažili pripraviť v čo najzrozumiteľnejšej podobe.

Okrem kódu chyby, jej popisu a daného výkonu v kombinácii s diagnózou v zozname nájdete aj informáciu o tom, z akého dôvodu sme uvedený výkon neuznali, a ak je to možné, aj návrh riešenia.

Zároveň uvítame každý váš návrh, ako prehľady vylepšiť, aby boli pre vás čo najužitočnejšie.

• Všeobecné lekárstvo
  
• Všeobecná starostlivosť o deti a dorast
  
• Chirurgia
• Vnútorné lekárstvo
• Neurológia
• Endokrinológia
  
• Ortopédia
  
• Urológia
• Diabetológia, poruchy látkovej premeny a výživy
• Oftalmológia
  
• Gynekologická urológia
• Dermatovenerológia
• Gynekológia a pôrodníctvo
• Kardiológia
• ORL
• Psychiatria

a) Indikujúci lekár je ošetrujúci lekár, ktorý indikuje laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia (VLD, VLDD, ŠAS;...).
b) Vykonávajúci lekár je ošetrujúci lekár, ktorý realizuje potrebné výkony pre zabezpečenie uskutočnenia laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení.

Kto zodpovedá za indikáciu vyšetrení

Za opodstatnenosť indikovaných vyšetrení a správnosť vyplnenia žiadanky je zodpovedný indikujúci lekár (vyplní žiadanku na laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia). On indikuje, vykonáva a kontroluje realizáciu všetkých ním vyžiadaných laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení, ktoré sú potrebné pre stanovenie diagnózy a liečbu pacienta v rozsahu svojej špecializácie.

Kedy môže špecialista žiadať odbery od všeobecného lekára

Podľa citovaného OU MZ SR* ak indikujúci lekár (špecialista) ním indikované výkony nevykoná sám, môže ich delegovať na lekára so špecializáciou všeobecného lekárstva. A to v týchto prípadoch:

a) Ak medzi jednotlivými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, ktorí spolupracujú pri diagnostike a liečbe pacienta, existuje časová dostupnosť viac ako 60 minút.
b) Ak hrozí riziko z premeškania pri vykonaní efektívnej diagnostiky a liečby pacienta.
c) Ak je pacient imobilný alebo má sťaženú mobilitu.
d) Ak má pacient súbežne absolvovať viaceré vyšetrenia v rovnakom čase a u jedného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.

Ak indikujúci lekár deleguje vykonanie indikovaných vyšetrení na iného vykonávajúceho lekára, má zaslať správne vyplnenú žiadanku spolu s lekárskym nálezom z vyšetrenia, ktorý obsahuje druh, rozsah a lehotu uskutočnenia delegovaných vyšetrení. Súčasne uvedie kontakt na seba.

Vykonávajúci lekár realizuje delegované výkony iba v rozsahu uvedenom v správe a na žiadanke zaslanej indikujúcim lekárom. Túto žiadanku potvrdí svojou pečiatkou, podpíše a viditeľne označí slovami „vykonávajúci lekár - doručiť výsledok" z dôvodu zabezpečenia zaslania výsledku.

Ako má postupovať ambulancia VLD a VLDD

• Mám vyplnenú žiadanku aj nález
  Postup je v zmysle uvedeného OU MZ SR* - obvodný lekár odoberie pacientovi krv v rozsahu žiadanky a odošle do laboratória. Vo svojej dávke vykáže výkon odberu spolu s kódom odporúčajúcej ambulancie (položka 23) a kódom odporúčajúceho lekára (položka 24).
• Nemám žiadanku od špecialistu, len lekársku správu z vyšetrenia s požiadavkou odberov
  Obvodný lekár vyplní žiadanku v rozsahu požadovaných vyšetrení uvedených v lekárskej správe špecialistu. Na žiadanke zreteľne uvedie kód odporúčajúcej ambulancie a kód odporúčajúceho lekára špecialistu.
  

Vo svojej dávke vykáže výkon odberu spolu s kódom odporúčajúcej ambulancie (položka 23) a kódom odporúčajúceho lekára (položka 24).

Komu sa zarátajú náklady odberov, ktoré si vyžiadal lekár špecialista

Aby sme mohli náklady správne zarátať, musí byť správne vyplnená žiadanka. Náklady sa v takomto prípade zarátavajú indikujúcej ambulancii a indikujúcemu lekárovi.

* Odborné usmernenie MZ SR o postupe objednávania, vykonávania a kontroly laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení (č. 02032/2014-SZ)

Vyšetrenie hradené z verejného zdravotného poistenia musí byť klinicky odôvodnené a indikované lekárom (nie poistencom) na základe zhodnotenia zdravotného stavu a anamnézy pacienta.

Stanovenie protilátok má medicínsky význam:

• ako doplnkové vyšetrenie k molekulárnemu vyšetreniu pacienta s klinickými príznakmi (viac ako 14 dní po ich manifestácii) v prípade, že molekulárne vyšetrenie je negatívne, neurčité alebo nedostupné;
• ako pomôcka pri diagnostike multisystémového zápalového syndrómu u detí (PIMS/MIS-C);
• ak ide o darcu rekonvalescentnej plazmy alebo ak je v súvislosti s ochorením covid-19 u tohto pacienta po medicínskej stránke potrebné overenie stavu jeho imunity.
  

Pri úhrade tohto vyšetrenia akceptujeme len triedy IgG/IgM.