Ošetrenie u Poskytovateľa je potrebné voliť len vo výnimočných prípadoch, keď hrozí nebezpečenstvo dlhej čakacej doby, alebo ak nie je dostupný zmluvný poskytovateľ v danom regióne.

Tieto Kritériá sa nevzťahujú na poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného stomatológa; kritériá na poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného stomatológa zverejňuje Dôvera na svojom webovom sídle.

1. Dôvera neudelí poistencovi súhlas s poskytnutím príspevku v týchto prípadoch:

1.1. Ak voči Poskytovateľovi ktorý má poistencovi zdravotnú starostlivosť poskytnúť v zmysle žiadosti eviduje neoprávnené prijatie sumy príspevku za poistenca, ktorý u Poskytovateľa ošetrený nebol a o príspevok Dôveru nežiadal. O tejto skutočnosti informuje Dôvera poistenca pri posudzovaní žiadosti;

1.2. Ak Dôvera poslala Poskytovateľovi návrh Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a Poskytovateľ odmietol uzavrieť túto Zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s Dôverou, a ani v prípade, ak s Poskytovateľovom ktorý má na základe žiadosti poistenca poistencovi zdravotnú starostlivosť poskytnúť bol ukončený zmluvný vzťah – dohodou, alebo výpoveďou Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti zo strany Poskytovateľa, alebo Dôvery. O týchto skutočnostiach informuje Dôvera poistenca pri posudzovaní žiadosti;

1.3. Ak poistenec podá neúplnú žiadosť, alebo najneskôr v čase podania žiadosti nepriloží k žiadosti príslušný doklad uvedený v bodoch 3.3.1. – 3.3.4. týchto Kritérií; poistenec si v takom prípade môže podať novú žiadosť;

1.4. V ďalších prípadoch uvedených v týchto Kritériách.

2. Dôvera udelí poistencovi súhlas s poskytnutím príspevku a príspevok poistencovi poskytne ak sú súčasne splnené nasledovné všeobecné podmienky:

2.1. Poskytovateľ uvedený v žiadosti poistenca má od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti na ktorú poistenec žiada Dôveru o príspevok a z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len "ÚDZS") mu bol pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v tej odbornosti na ktorú poistenec žiada príspevok;

2.2. V prípade, ak je na poskytnutie zdravotnej starostlivosti, resp. zdravotného výkonu na ktorý žiada poistenec príspevok v zmysle žiadosti potrebné aby Poskytovateľ disponoval certifikátom, ktorý Poskytovateľa oprávňuje poskytovať predmetný zdravotný výkon, Dôvera neudelí poistencovi súhlas s poskytnutím príspevku a príspevok poistencovi neposkytne v prípade, ak Poskytovateľ na žiadosť Dôvery nepredloží Dôvere príslušný certifikát k danému zdravotnému výkonu;

2.3. Poistenec má aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti, v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti v zmysle žiadosti a v čase určenom na poskytnutie (vyplácanie) príspevku;

2.4. Poistenec nie je vedený v zozname dlžníkov[3] Dôvery na webovom sídle Dôvery – www.dovera.sk s nárokom na úhradu iba neodkladnej zdravotnej starostlivosti[4] v čase podania žiadosti a v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti v zmysle žiadosti, alebo s nárokom na úhradu zdravotnej starostlivosti v rozsahu podľa § 9 ods. 8 zákona č. 580/2004 Z. z. v čase podania žiadosti a v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti v zmysle žiadosti;

2.5. Poistenec si voči Dôvere plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere, t.j. Dôvera voči nemu neeviduje obdobie bez platiteľa poistného;

2.6. Poistenec nie je poistencom poisteným v inom členskom štáte EÚ a nemá v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad[5] vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu[6] ani na svojich nezaopatrených rodinných príslušníkov;

2.7. Poistenec v žiadosti žiada o príspevok na plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia ako to upravuje najmä Zákon č. 576/2004 Z. z., Zákon č. 577/2004 Z. z., a Zákon č. 363/2011 Z. z.;

2.8. Poistenec žiada o poskytnutie príspevku na takú zdravotnú starostlivosť, ktorú Dôvera na základe uzatvorenej Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti uhrádza minimálne jednému zmluvnému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti danej odbornosti;

2.9. Sú splnené osobitné podmienky pre udelenie súhlasu s poskytnutím príspevku uvedené v článku 3 týchto Kritérií a bol dodržaný postup po poskytnutí zdravotnej starostlivosti a sú splnené podmienky poskytnutia príspevku v zmysle článku 4 týchto Kritérií.

3. Osobitné podmienky pre udelenie súhlasu s poskytnutím príspevku:

3.1. Poistenec musí podať žiadosť minimálne 10 pracovných dní pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti na ktorú žiada príspevok, prostredníctvom Elektronickej pobočky Dôvery (ďalej len „Elektronická pobočka“) alebo osobným podaním v ktorejkoľvek pobočke Dôvery.

3.2. V prípade, ak poistenec žiada príspevok na zdravotnú starostlivosť uvedenú v bodoch 3.3.1. – 3.3.4. týchto Kritérií musí poistenec k žiadosti priložiť príslušný doklad uvedený v bodoch 3.3.1. – 3.3.4. týchto Kritérií.

3.3. Doklady, ktoré musí poistenec najneskôr v čase podania žiadosti priložiť k žiadosti:

3.3.1. Pri žiadosti o príspevok na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu vo výkonoch jednodňovej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (ďalej „JZS“) pri diagnóze katarakta (sivý zákal) musí poistenec k žiadosti doložiť kompletný očný nález;

Upozornenie: Ak bude v žiadosti alebo kompletnom očnom náleze uvedená iná diagnóza ako diagnóza katarakta (napr. krátkozrakosť) Dôvera súhlas s poskytnutím príspevku poistencovi neudelí.

3.3.2. Pri žiadosti o príspevok na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu vo výkonoch fyziatricko-rehabilitačnej starostlivosti musí poistenec k žiadosti doložiť buď odporúčanie na poskytnutie fyziatricko-rehabilitačnej starostlivosti (tzv. výmenný lístok) od obvodného (všeobecného) lekára alebo odborný lekársky nález od odosielajúceho (odborného) lekára spolu s odporúčaním na poskytnutie fyziatricko-rehabilitačnej starostlivosti (tzv. výmenný lístok) od obvodného (všeobecného) lekára;

3.3.3. Pri žiadosti o príspevok na celkovú anestéziu pri výkonoch kolonoskopie musí poistenec k žiadosti doložiť odporúčanie od psychiatra/psychológa alebo odporúčanie od odborného lekára pri stavoch po komplikovaných brušných operáciách;

Upozornenie: Výška príspevku na celkovú anestéziu pri výkonoch kolonoskopie zohľadňuje dĺžku trvania celkovej anestézie, ktorá sa určí na základe doloženého anestéziologického záznamu. Dôvera poistencovi neudelí súhlas s poskytnutím príspevku na celkovú anestéziu pri výkonoch kolonoskopie z dôvodu obáv z vyšetrenia (výkonu kolonoskopie).

3.3.4. Pri žiadosti o príspevok na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu vo výkonoch JZS pri redukčnej mamoplastike, operácii očných viečok a odstávajúcich ušníc musí poistenec k žiadosti doložiť zdravotnú indikáciu dokladmi uvedenými na web stránke https://www.dovera.sk/lekar/tema-pravidla-reviznej-cinnosti/poskytovatel-zdravotnej-starostlivosti v časti - Kritériá pre posúdenie žiadosti JZS zo zdravotnej indikácie.

3.4. Pri žiadosti o príspevok na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu v laserovej operácii oka/očí Dôvera poistencovi udelí súhlas s poskytnutím príspevku len z týchto zdravotných dôvodov: anizometropia (rozdiel medzi ľavým a pravým okom je viac ako 3,5 dioptrií), výskyt rohovkových lézií (phototerapeutická keratoablácia rohovky).

3.5. Pri žiadosti o príspevok na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu v odstránení pigmentových névov a kožných výrastkov, Dôvera poistencovi udelí súhlas s poskytnutím príspevku iba ak sa odstránenie pigmentových névov a kožných výrastkov realizuje štandardnou chirurgickou metódou u poskytovateľa v odbornosti chirurgia, plastická chirurgia alebo dermatovenerológia.

3.6. Informáciu o udelení alebo neudelení súhlasu s poskytnutím príspevku, dôvodoch neudelenia súhlasu s poskytnutím príspevku oznámi/doručí Dôvera poistencovi v Elektronickej pobočke, alebo prostredníctvom pošty.

Upozornenie: Poistenec môže absolvovať zdravotnú starostlivosť na ktorú žiada príspevok v zmysle žiadosti až po doručení súhlasu Dôvery s poskytnutím príspevku; samotné podanie žiadosti poistencom neznamená automatický súhlas s poskytnutím príspevku zo strany Dôvery. V prípade, ak poistenec absolvuje zdravotnú starostlivosť u Poskytovateľa pred tým, ako mu Dôvera udelila súhlas s poskytnutím príspevku, príspevok poistencovi nebude poskytnutý.

4. Postup po poskytnutí zdravotnej starostlivosti a podmienky poskytnutia príspevku

4.1. Poistenec musí absolvovať u Poskytovateľa zdravotnú starostlivosť na ktorú mu Dôvera udelila súhlas s poskytnutím príspevku a doručiť Dôvere doklad o úhrade poskytnutej zdravotnej starostlivosti (ďalej len „doklad o úhrade“) a lekársku správu o poskytnutej zdravotnej starostlivosti, v termíne uvedenom v súhlase Dôvery s poskytnutím príspevku. V prípade zdravotnej starostlivosti spočívajúcej v špecializovanej ambulantnej starostlivosti alebo vo výkonoch JZS musí poistenec v termíne uvedenom v súhlase Dôvery s poskytnutím príspevku doručiť Dôvere aj doklad podľa bodu 4.2.1. alebo 4.2.2. týchto Kritérií.

Upozornenie: Príspevok Dôvera poistencovi neposkytne, ak zdravotná starostlivosť na ktorú mu Dôvera udelila súhlas s poskytnutím príspevku nebude poistencovi zo strany Poskytovateľa uvedeného v žiadosti poskytnutá v termíne uvedenom v súhlase Dôvery s poskytnutím príspevku a súčasne v tomto termíne nebude Dôvere zo strany poistenca doručený doklad o úhrade, lekárska správa o poskytnutej zdravotnej starostlivosti a príslušný doklad podľa bodu 4.2.1. alebo 4.2.2. týchto Kritérií; ak sa takýto doklad na poskytnutie príspevku vyžaduje podľa bodu 4.1. a 4.2.1. alebo 4.2.2. týchto Kritérií.

4.2. Poistenec je povinný v termíne uvedenom v súhlase Dôvery s poskytnutím príspevku doručiť Dôvere prostredníctvom Elektronickej pobočky alebo osobným podaním v ktorejkoľvek pobočke Dôvery:

4.2.1. odporúčanie na poskytnutie špecializovanej ambulantnej starostlivosti (tzv. výmenný lístok) od obvodného (všeobecného) lekára s odporúčaním k danému vyšetreniu (výmenný lístok nie je potrebný na gynekologické, psychiatrické, dermatovenerologické vyšetrenie a oftalmologické vyšetrenie pri predpise dioptrických okuliarov);

4.2.2. lekársku správu od odborného lekára s odporúčaním výkonu JZS pri žiadosti o príspevok na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu vo výkonoch JZS.

4.3. Sken/fotokópia dokladu o úhrade musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu zdravotného výkonu, za ktorý poistenec Poskytovateľovi zaplatil. Dokladom o úhrade je pokladničný doklad alebo faktúra.

Upozornenie: Na Poskytovateľa sa pri prijatí platby za poskytovanie zdravotnej starostlivosti v hotovosti alebo inými platobnými prostriedkami nahrádzajúcimi hotovosť vzťahuje povinnosť evidovať tržby v e-kase podľa zákona č. 289/2008 Z. z. o používaní elektronickej registračnej pokladnice v znení neskorších predpisov (ďalej „zákon o ERP“) a vydať poistencovi pokladničný doklad vyhotovený elektronickou registračnou pokladnicou alebo pokladnicou e-kasa.

Dôvera preto bude akceptovať iba taký pokladničný doklad, ktorý spĺňa náležitosti pokladničného dokladu podľa zákona o ERP (vrátane QR kódu).

4.4. V prípade úhrady prevodom na účet je poistenec povinný doručiť Dôvere faktúru spolu s potvrdením o úhrade zdravotnej starostlivosti, na ktorú mu Dôvera udelila súhlas s poskytnutím príspevku, bankovým prevodom (tzn. výpisom z účtu poistenca).

4.5. V prípade, ak poistenec doručí Dôvere doklad o úhrade a/alebo lekársku správu o poskytnutej zdravotnej starostlivosti od iného poskytovateľa, ako je Poskytovateľ, ktorý je uvedený v žiadosti poistenca, poistenec nemá nárok na poskytnutie príspevku.

4.6. V prípade, že predmetom jednej schválenej žiadosti bola zdravotná starostlivosť spočívajúca vo viacerých zdravotných výkonoch, ktoré neboli poistencovi poskytnuté v jeden deň, musí poistenec doložiť jednotlivé doklady o úhrade zdravotnej starostlivosti jednorázovo (tzn. naraz), a to po poskytnutí posledného zdravotného výkonu najneskôr však do 30 kalendárnych dní po poskytnutí posledného zdravotného výkonu.

4.7. V prípade neúplnosti alebo nesprávnosti údajov v doklade o úhrade a/alebo v lekárskej správe o poskytnutej zdravotnej starostlivosti, Dôvera vyzve poistenca na doplnenie/opravu, resp. o doloženie lekárskej správy o poskytnutí zdravotnej starostlivosti.

5. Výška príspevku

5.1. Ak v týchto Kritériách nie je uvedené inak, výška príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť; v prípade jednodňovej zdravotnej starostlivosti, ústavnej zdravotnej starostlivosti a výkonov fyziatricko-rehabilitačnej starostlivosti maximálne však do výšky uvedenej v bodoch 5.2. - 5.4. týchto Kritérií. Obvyklou cenou je cena, ktorá je dohodnutá s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, s ktorými má Dôvera uzatvorené zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti v príslušnom čase, na príslušnom mieste a za príslušnú zdravotnú starostlivosť, najviac však vo výške, ktorú poistenec za poskytnutú zdravotnú starostlivosť Poskytovateľovi skutočne uhradil. Výška príspevku netvorí 80 % zo sumy uhradenej poistencom.

5.2. V prípade ústavnej (nemocničnej) zdravotnej starostlivosti môže poistenec podať len jednu žiadosť v kalendárnom roku, pričom celková suma príspevku, ktorý zahŕňa všetky náklady spojené s poskytnutím tejto ústavnej zdravotnej starostlivosti pre jedného poistenca za túto jednu žiadosť je stanovená maximálne do výšky 650 €.

5.3. V prípade jednodňovej zdravotnej starostlivosti môže poistenec podať len jednu žiadosť v kalendárnom roku, pričom celková suma príspevku, ktorý zahŕňa všetky náklady spojené s poskytnutím tejto jednodňovej zdravotnej starostlivosti pre jedného poistenca za túto jednu žiadosť je stanovená maximálne do výšky 250 €.

5.4. V prípade zdravotnej starostlivosti spočívajúcej vo výkonoch fyziatricko-rehabilitačnej starostlivosti môže poistenec podať len jednu žiadosť v kalendárnom roku, pričom celková suma príspevku ktorý zahŕňa všetky náklady spojené s poskytnutím tejto zdravotnej starostlivosti spočívajúcej vo výkonoch fyziatricko-rehabilitačnej starostlivosti pre jedného poistenca za túto jednu žiadosť je stanovená maximálne do výšky 150 €.

6.Poskytnutie príspevku

6.1. Dôvera po dodržaní postupu po poskytnutí zdravotnej starostlivosti a splnení podmienok poskytnutia príspevku v zmysle článku 4 týchto Kritérií poskytne poistencovi príspevok najneskôr do 30 pracovných dní odo dňa doručenia dokladu o úhrade, lekárskej správy o poskytnutej zdravotnej starostlivosti a dokladu podľa bodu 4.2.1. alebo 4.2.2. týchto Kritérií; ak sa takýto doklad vyžaduje na poskytnutie príspevku podľa bodu 4.1. a 4.2.1. alebo 4.2.2. týchto Kritérií, a to výhradne bankovým prevodom na bankový účet, ktorý poistenec uvedie v žiadosti. Ak Dôvera v súlade s bodom 4.7. týchto Kritérií vyzvala poistenca na doplnenie/opravu údajov uvedených v doklade o úhrade a/alebo v lekárskej správe o poskytnutej zdravotnej starostlivosti, resp. na doloženie lekárskej správy o poskytnutej zdravotnej starostlivosti, lehota na poskytnutie príspevku podľa predchádzajúcej vety začína Dôvere plynúť až dňom doručenia správneho a úplného dokladu o úhrade a/alebo lekárskej správy o poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

6.2. Vyrozumenie o stave žiadosti je v Elektronickej pobočke v časti Nezmluvný lekár. V prípade ak Dôvera súhlas s poskytnutím príspevku neudelí, poistenec v Elektronickej pobočke nájde informáciu o dôvodoch neudelenia súhlasu s poskytnutím príspevku.

7. Zmena Kritérií

7.1. Dôvera si vyhradzuje právo meniť tieto Kritériá, pričom zmeny Kritérií sa stávajú účinnými až dňom zverejnenia takejto zmeny na webovom sídle Dôvery https://www.dovera.sk/

V Bratislave, 21.12.2023

1§ 42 ods. 1 až 3 zákona č. 577/2004 Z.z. rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov a § 6 ods. 1, písmeno n) zákona č.581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

2 Nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti sa na účely týchto kritérií rozumie poskytovateľ - zdravotnícke zariadenie, s ktorým Dôvera nemá uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti² a ktorý má platný číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (ďalej len „Poskytovateľ") pridelený Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „ÚDZS").

V prípade, že bol zdravotníckemu pracovníkovi, ktorý poskytuje zdravotnú starostlivosť u poskytovateľa ÚDZS pridelený číselný kód zdravotníckeho pracovníka, musí žiadosť o poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti okrem číselného kódu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti obsahovať aj číselný kód zdravotníckeho pracovníka.

3 § 25 ods. 1 písm. f) bod 2. a § 25a zákona 580/2004 Z. z.

4 § 9 ods. 2 zákona 580/2004 Z. z.

5 Bydliskový nárokový doklad je formulár E106, E109, E120, E121, E112, S1, S2, S3, S072, S073, SRB109, RM_SK_106, RM_SK_109, RM_SK_121 a RM_SK_128, alebo formulár s iným označením ktoré slúžia na zabezpečenie nároku na zdravotnú starostlivosť osobám, ktoré sú poistené v inom členskom štáte.

6 Členským štátom sa rozumie členský štát Európskej únie, členský štát Európskeho hospodárskeho priestoru (Islandská republika, Nórske kráľovstvo a Lichtenštajnské kniežatstvo), Švajčiarska konfederácia, Srbská republika a Macedónska republika.