Ošetrenie u Poskytovateľa je potrebné voliť len vo výnimočných prípadoch, keď hrozí nebezpečenstvo dlhej čakacej doby, alebo ak nie je dostupný zmluvný poskytovateľ v danom regióne.

Tieto Kritériá sa nevzťahujú na poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného stomatológa; kritériá na poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného stomatológa zverejňuje Dôvera na svojom webovom sídle.

1. Dôvera neudelí poistencovi súhlas s poskytnutím príspevku v týchto prípadoch:

1.1. Ak voči Poskytovateľovi ktorý má poistencovi zdravotnú starostlivosť poskytnúť v zmysle žiadosti eviduje neoprávnené prijatie sumy príspevku za poistenca, ktorý u Poskytovateľa ošetrený nebol a o príspevok Dôveru nežiadal. O tejto skutočnosti informuje Dôvera poistenca pri posudzovaní žiadosti;

1.2. Ak Dôvera poslala Poskytovateľovi návrh Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a Poskytovateľ odmietol uzavrieť túto Zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s Dôverou, a ani v prípade, ak s Poskytovateľovom ktorý má na základe žiadosti poistenca poistencovi zdravotnú starostlivosť poskytnúť bol ukončený zmluvný vzťah (i) Dohodou o ukončení Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, alebo (ii) Výpoveďou Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti zo strany Poskytovateľa, alebo Dôvery. O týchto skutočnostiach informuje Dôvera poistenca pri posudzovaní žiadosti;

1.3. Ak poistenec podá neúplnú žiadosť, alebo najneskôr v čase podania žiadosti nepriloží k žiadosti príslušný doklad uvedený v bodoch 3.3.1. – 3.3.4. týchto Kritérií; poistenec si v takom prípade môže podať novú žiadosť;

1.4. V ďalších prípadoch uvedených v týchto Kritériách.

2. Dôvera udelí poistencovi súhlas s poskytnutím príspevku a príspevok poistencovi poskytne ak sú súčasne splnené nasledovné všeobecné podmienky:

2.1. Poskytovateľ uvedený v žiadosti poistenca má od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti na ktorú poistenec žiada Dôveru o príspevok a z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len "ÚDZS") mu bol pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v tej odbornosti na ktorú poistenec žiada príspevok;

2.2. V prípade, ak je na poskytnutie zdravotnej starostlivosti, resp. zdravotného výkonu na ktorý žiada poistenec príspevok v zmysle žiadosti potrebné aby Poskytovateľ disponoval certifikátom, ktorý Poskytovateľa oprávňuje poskytovať predmetný zdravotný výkon, Dôvera neudelí poistencovi súhlas s poskytnutím príspevku a príspevok poistencovi neposkytne v prípade, ak Poskytovateľ na žiadosť Dôvery nepredloží Dôvere príslušný certifikát k danému zdravotnému výkonu;

2.3. Poistenec má aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti, v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti v zmysle žiadosti a v čase určenom na poskytnutie (vyplácanie) príspevku;

2.4. Poistenec nie je vedený v zozname dlžníkov[3] Dôvery na webovom sídle Dôvery – www.dovera.sk s nárokom na úhradu iba neodkladnej zdravotnej starostlivosti[4] v čase podania žiadosti a v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti v zmysle žiadosti, alebo s nárokom na úhradu zdravotnej starostlivosti v rozsahu podľa § 9 ods. 8 zákona č. 580/2004 Z. z. v čase podania žiadosti a v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti v zmysle žiadosti;

2.5. Poistenec si voči Dôvere plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere, t.j. Dôvera voči nemu neeviduje obdobie bez platiteľa poistného;

2.6. Poistenec nie je poistencom poisteným v inom členskom štáte EÚ a nemá v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad[5] vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu[6] ani na svojich nezaopatrených rodinných príslušníkov;

2.7. Poistenec v žiadosti žiada o príspevok na plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia ako to upravuje najmä Zákon č. 576/2004 Z. z., Zákon č. 577/2004 Z. z., a Zákon č. 363/2011 Z. z.;

2.8. Poistenec žiada o poskytnutie príspevku na takú zdravotnú starostlivosť, ktorú Dôvera na základe uzatvorenej Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti uhrádza minimálne jednému zmluvnému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti danej odbornosti;

2.9. Sú splnené osobitné podmienky pre udelenie súhlasu s poskytnutím príspevku uvedené v článku 3 týchto Kritérií a bol dodržaný postup po poskytnutí zdravotnej starostlivosti a sú splnené podmienky poskytnutia príspevku v zmysle článku 4 týchto Kritérií.

3. Osobitné podmienky pre udelenie súhlasu s poskytnutím príspevku:

3.1. Poistenec musí podať žiadosť minimálne 10 pracovných dní pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti na ktorú žiada príspevok, prostredníctvom Elektronickej pobočky Dôvery (ďalej len „Elektronická pobočka“) alebo osobným podaním v ktorejkoľvek pobočke Dôvery.

3.2. V prípade, ak poistenec žiada príspevok na zdravotnú starostlivosť uvedenú v bodoch 3.3.1. – 3.3.4. týchto Kritérií musí poistenec k žiadosti priložiť príslušný doklad uvedený v bodoch 3.3.1. – 3.3.4. týchto Kritérií.

3.3. Doklady, ktoré musí poistenec najneskôr v čase podania žiadosti priložiť k žiadosti:

3.3.1. Pri žiadosti o príspevok na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu vo výkonoch jednodňovej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (ďalej „JZS“) pri diagnóze katarakta (sivý zákal) musí poistenec k žiadosti doložiť kompletný očný nález;

Upozornenie: Ak bude v žiadosti alebo kompletnom očnom náleze uvedená iná diagnóza ako diagnóza katarakta (napr. krátkozrakosť) Dôvera súhlas s poskytnutím príspevku poistencovi neudelí.

3.3.2. Pri žiadosti o príspevok na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu vo výkonoch fyziatricko-rehabilitačnej starostlivosti musí poistenec k žiadosti doložiť buď odporúčanie na poskytnutie fyziatricko-rehabilitačnej starostlivosti (tzv. výmenný lístok) od obvodného (všeobecného) lekára alebo odborný lekársky nález od odosielajúceho (odborného) lekára spolu s odporúčaním na poskytnutie fyziatricko-rehabilitačnej starostlivosti (tzv. výmenný lístok) od obvodného (všeobecného) lekára;

3.3.3. Pri žiadosti o príspevok na celkovú anestéziu pri výkonoch kolonoskopie musí poistenec k žiadosti doložiť odporúčanie od psychiatra/psychológa alebo odporúčanie od odborného lekára pri stavoch po komplikovaných brušných operáciách;

Upozornenie: Výška príspevku na celkovú anestéziu pri výkonoch kolonoskopie zohľadňuje dĺžku trvania celkovej anestézie, ktorá sa určí na základe doloženého anestéziologického záznamu. Dôvera poistencovi neudelí súhlas s poskytnutím príspevku na celkovú anestéziu pri výkonoch kolonoskopie z dôvodu obáv z vyšetrenia (výkonu kolonoskopie).

3.3.4. Pri žiadosti o príspevok na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu vo výkonoch JZS pri redukčnej mamoplastike, operácii očných viečok a odstávajúcich ušníc musí poistenec k žiadosti doložiť zdravotnú indikáciu dokladmi uvedenými na web stránke https://www.dovera.sk/lekar/tema-pravidla-reviznej-cinnosti/poskytovatel-zdravotnej-starostlivosti v časti - Kritériá pre posúdenie žiadosti JZS zo zdravotnej indikácie.

3.3.5. Pri žiadosti o príspevok na celkovú anestéziu pri stomatologickom ošetrení chrupu Dôvera poistencovi udelí súhlas s poskytnutím príspevku za anestéziu iba v prípade ak:

( i ) má poistenec diagnostikovanú duševnú poruchu a poruchu správania alebo ak má poistenec do 6 rokov veku diagnostikovanú špecifickú (izolovanú) fóbiu (ďalej len „diagnóza“)

( ii ) poistenec k žiadosti priloží potvrdenie od psychiatra/psychológa o diagnóze a

( iii ) bude celková anestézia poskytnutá výhradne v rámci špecializovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (nie jednodňovej ani ústavnej zdravotnej starostlivosti) zo strany Poskytovateľa v odbornosti anestéziológia.

3.4. Pri žiadosti o príspevok na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu v laserovej operácii oka/očí Dôvera poistencovi udelí súhlas s poskytnutím príspevku len z týchto zdravotných dôvodov: anizometropia (rozdiel medzi ľavým a pravým okom je viac ako 3,5 dioptrií), výskyt rohovkových lézií (phototerapeutická keratoablácia rohovky).

3.5. Pri žiadosti o príspevok na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu v odstránení pigmentových névov a kožných výrastkov, Dôvera poistencovi udelí súhlas s poskytnutím príspevku iba ak sa odstránenie pigmentových névov a kožných výrastkov realizuje štandardnou chirurgickou metódou u poskytovateľa v odbornosti chirurgia, plastická chirurgia alebo dermatovenerológia.

3.6. Informáciu o udelení alebo neudelení súhlasu s poskytnutím príspevku, dôvodoch neudelenia súhlasu s poskytnutím príspevku oznámi/doručí Dôvera poistencovi v Elektronickej pobočke, alebo prostredníctvom pošty.

Upozornenie: Poistenec môže absolvovať zdravotnú starostlivosť na ktorú žiada príspevok v zmysle žiadosti až po doručení súhlasu Dôvery s poskytnutím príspevku; samotné podanie žiadosti poistencom neznamená automatický súhlas s poskytnutím príspevku zo strany Dôvery. V prípade, ak poistenec absolvuje zdravotnú starostlivosť u Poskytovateľa pred tým, ako mu Dôvera udelila súhlas s poskytnutím príspevku, príspevok poistencovi nebude poskytnutý.

4. Postup po poskytnutí zdravotnej starostlivosti a podmienky poskytnutia príspevku

4.1. Poistenec musí absolvovať u Poskytovateľa zdravotnú starostlivosť na ktorú mu Dôvera udelila súhlas s poskytnutím príspevku a doručiť Dôvere doklad o úhrade poskytnutej zdravotnej starostlivosti (ďalej len „doklad o úhrade“) a lekársku správu o poskytnutej zdravotnej starostlivosti, v termíne uvedenom v súhlase Dôvery s poskytnutím príspevku. V prípade zdravotnej starostlivosti spočívajúcej v špecializovanej ambulantnej starostlivosti alebo vo výkonoch JZS musí poistenec v termíne uvedenom v súhlase Dôvery s poskytnutím príspevku doručiť Dôvere aj doklad podľa bodu 4.2.1. alebo 4.2.2. týchto Kritérií.

Upozornenie: Príspevok Dôvera poistencovi neposkytne, ak zdravotná starostlivosť na ktorú mu Dôvera udelila súhlas s poskytnutím príspevku nebude poistencovi zo strany Poskytovateľa uvedeného v žiadosti poskytnutá v termíne uvedenom v súhlase Dôvery s poskytnutím príspevku a súčasne v tomto termíne nebude Dôvere zo strany poistenca doručený doklad o úhrade, lekárska správa o poskytnutej zdravotnej starostlivosti a príslušný doklad podľa bodu 4.2.1. alebo 4.2.2. týchto Kritérií; ak sa takýto doklad na poskytnutie príspevku vyžaduje podľa bodu 4.1. a 4.2.1. alebo 4.2.2. týchto Kritérií.

4.2. Poistenec je povinný v termíne uvedenom v súhlase Dôvery s poskytnutím príspevku doručiť Dôvere prostredníctvom Elektronickej pobočky alebo osobným podaním v ktorejkoľvek pobočke Dôvery:

4.2.1. odporúčanie na poskytnutie špecializovanej ambulantnej starostlivosti (tzv. výmenný lístok) od obvodného (všeobecného) lekára s odporúčaním k danému vyšetreniu (výmenný lístok nie je potrebný na gynekologické, psychiatrické, dermatovenerologické vyšetrenie a oftalmologické vyšetrenie pri predpise dioptrických okuliarov);

4.2.2. lekársku správu od odborného lekára s odporúčaním výkonu JZS pri žiadosti o príspevok na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu vo výkonoch JZS.

4.3. Sken/fotokópia dokladu o úhrade musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu zdravotného výkonu, za ktorý poistenec Poskytovateľovi zaplatil. Dokladom o úhrade je pokladničný doklad alebo faktúra.

Upozornenie: Na Poskytovateľa sa pri prijatí platby za poskytovanie zdravotnej starostlivosti v hotovosti alebo inými platobnými prostriedkami nahrádzajúcimi hotovosť vzťahuje povinnosť evidovať tržby v e-kase podľa zákona č. 289/2008 Z. z. o používaní elektronickej registračnej pokladnice v znení neskorších predpisov (ďalej „zákon o ERP“) a vydať poistencovi pokladničný doklad vyhotovený elektronickou registračnou pokladnicou alebo pokladnicou e-kasa.

Dôvera preto bude akceptovať iba taký pokladničný doklad, ktorý spĺňa náležitosti pokladničného dokladu podľa zákona o ERP (vrátane QR kódu).

4.4. V prípade úhrady prevodom na účet je poistenec povinný doručiť Dôvere faktúru spolu s potvrdením o úhrade zdravotnej starostlivosti, na ktorú mu Dôvera udelila súhlas s poskytnutím príspevku, bankovým prevodom (tzn. výpisom z účtu poistenca).

4.5. V prípade, ak poistenec doručí Dôvere doklad o úhrade a/alebo lekársku správu o poskytnutej zdravotnej starostlivosti od iného poskytovateľa, ako je Poskytovateľ, ktorý je uvedený v žiadosti poistenca, poistenec nemá nárok na poskytnutie príspevku.

4.6. V prípade, že predmetom jednej schválenej žiadosti bola zdravotná starostlivosť spočívajúca vo viacerých zdravotných výkonoch, ktoré neboli poistencovi poskytnuté v jeden deň, musí poistenec doložiť jednotlivé doklady o úhrade zdravotnej starostlivosti jednorázovo (tzn. naraz), a to po poskytnutí posledného zdravotného výkonu najneskôr však do 30 kalendárnych dní po poskytnutí posledného zdravotného výkonu.

4.7. V prípade neúplnosti alebo nesprávnosti údajov v doklade o úhrade a/alebo v lekárskej správe o poskytnutej zdravotnej starostlivosti, Dôvera vyzve poistenca na doplnenie/opravu, resp. o doloženie lekárskej správy o poskytnutí zdravotnej starostlivosti.

5. Výška príspevku

5.1. Ak v týchto Kritériách nie je uvedené inak, výška príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť; v prípade jednodňovej zdravotnej starostlivosti, ústavnej zdravotnej starostlivosti a výkonov fyziatricko-rehabilitačnej starostlivosti maximálne však do výšky uvedenej v bodoch 5.2. - 5.4. týchto Kritérií. Obvyklou cenou je cena, ktorá je dohodnutá s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, s ktorými má Dôvera uzatvorené zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti v príslušnom čase, na príslušnom mieste a za príslušnú zdravotnú starostlivosť, najviac však vo výške, ktorú poistenec za poskytnutú zdravotnú starostlivosť Poskytovateľovi skutočne uhradil. Výška príspevku netvorí 80 % zo sumy uhradenej poistencom.

5.2. V prípade ústavnej (nemocničnej) zdravotnej starostlivosti môže poistenec podať len jednu žiadosť v kalendárnom roku, pričom celková suma príspevku, ktorý zahŕňa všetky náklady spojené s poskytnutím tejto ústavnej zdravotnej starostlivosti pre jedného poistenca za túto jednu žiadosť je stanovená maximálne do výšky 650 €.

5.3. V prípade jednodňovej zdravotnej starostlivosti môže poistenec podať len jednu žiadosť v kalendárnom roku, pričom celková suma príspevku, ktorý zahŕňa všetky náklady spojené s poskytnutím tejto jednodňovej zdravotnej starostlivosti pre jedného poistenca za túto jednu žiadosť je stanovená maximálne do výšky 250 €.

5.4. V prípade zdravotnej starostlivosti spočívajúcej vo výkonoch fyziatricko-rehabilitačnej starostlivosti môže poistenec podať len jednu žiadosť v kalendárnom roku, pričom celková suma príspevku ktorý zahŕňa všetky náklady spojené s poskytnutím tejto zdravotnej starostlivosti spočívajúcej vo výkonoch fyziatricko-rehabilitačnej starostlivosti pre jedného poistenca za túto jednu žiadosť je stanovená maximálne do výšky 150 €.

6.Poskytnutie príspevku

6.1. Dôvera po dodržaní postupu po poskytnutí zdravotnej starostlivosti a splnení podmienok poskytnutia príspevku v zmysle článku 4 týchto Kritérií poskytne poistencovi príspevok najneskôr do 30 pracovných dní odo dňa doručenia dokladu o úhrade, lekárskej správy o poskytnutej zdravotnej starostlivosti a dokladu podľa bodu 4.2.1. alebo 4.2.2. týchto Kritérií; ak sa takýto doklad vyžaduje na poskytnutie príspevku podľa bodu 4.1. a 4.2.1. alebo 4.2.2. týchto Kritérií, a to výhradne bankovým prevodom na bankový účet, ktorý poistenec uvedie v žiadosti. Ak Dôvera v súlade s bodom 4.7. týchto Kritérií vyzvala poistenca na doplnenie/opravu údajov uvedených v doklade o úhrade a/alebo v lekárskej správe o poskytnutej zdravotnej starostlivosti, resp. na doloženie lekárskej správy o poskytnutej zdravotnej starostlivosti, lehota na poskytnutie príspevku podľa predchádzajúcej vety začína Dôvere plynúť až dňom doručenia správneho a úplného dokladu o úhrade a/alebo lekárskej správy o poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

6.2. Vyrozumenie o stave žiadosti je v Elektronickej pobočke v časti Nezmluvný lekár. V prípade ak Dôvera súhlas s poskytnutím príspevku neudelí, poistenec v Elektronickej pobočke nájde informáciu o dôvodoch neudelenia súhlasu s poskytnutím príspevku.

7. Zmena Kritérií

7.1. Dôvera si vyhradzuje právo meniť tieto Kritériá, pričom zmeny Kritérií sa stávajú účinnými až dňom zverejnenia takejto zmeny na webovom sídle Dôvery https://www.dovera.sk/

V Bratislave, 21.12.2023

1§ 42 ods. 1 až 3 zákona č. 577/2004 Z.z. rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov a § 6 ods. 1, písmeno n) zákona č.581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

2 Nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti sa na účely týchto kritérií rozumie poskytovateľ - zdravotnícke zariadenie, s ktorým Dôvera nemá uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a ktorý má platný číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti pridelený Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „ÚDZS"). Nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti sa na účely týchto kritérií rozumie aj zmluvný poskytovateľ ústavnej zdravotnej starostlivosti (tzn. s ktorým Dôvera Zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti uzatvorenú má), avšak iba v rozsahu poskytovania nepovinnej medicínskej služby, ktorá nepatrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti, ktorú Dôvera pre svojich poistencov zazmluvnila v Zmluve o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s daným poskytovateľom ústavnej zdravotnej starostlivosti; aj tento poskytovateľ ústavnej zdravotnej starostlivosti musí mať platný číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti pridelený ÚDZS.V prípade, že bol zdravotníckemu pracovníkovi, ktorý poskytuje zdravotnú starostlivosť u poskytovateľa ÚDZS pridelený číselný kód zdravotníckeho pracovníka, musí žiadosť o poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti okrem číselného kódu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti obsahovať aj číselný kód zdravotníckeho pracovníka.

V prípade, že bol zdravotníckemu pracovníkovi, ktorý poskytuje zdravotnú starostlivosť u poskytovateľa ÚDZS pridelený číselný kód zdravotníckeho pracovníka, musí žiadosť o poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti okrem číselného kódu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti obsahovať aj číselný kód zdravotníckeho pracovníka.

3 § 25 ods. 1 písm. f) bod 2. a § 25a zákona 580/2004 Z. z.

4 § 9 ods. 2 zákona 580/2004 Z. z.

5 Bydliskový nárokový doklad je formulár E106, E109, E120, E121, E112, S1, S2, S3, S072, S073, SRB109, RM_SK_106, RM_SK_109, RM_SK_121 a RM_SK_128, alebo formulár s iným označením ktoré slúžia na zabezpečenie nároku na zdravotnú starostlivosť osobám, ktoré sú poistené v inom členskom štáte.

6 Členským štátom sa rozumie členský štát Európskej únie, členský štát Európskeho hospodárskeho priestoru (Islandská republika, Nórske kráľovstvo a Lichtenštajnské kniežatstvo), Švajčiarska konfederácia, Srbská republika a Macedónska republika.